治疗药物监测的适应证思维导图

尤其呈零级动力学消除的药物，其有效量与中毒量十分接近，必须监测。如苯妥英钠，当机体对其消除能力达饱和时，任何微小剂量的增加都可引起血浓度的骤增而致中毒。我曾遇到一例复杂部分性癫痫患儿，其一直口服苯妥英钠6.6 mg／kg／d，血浓度稳定在10 μg／ml，临床上控制满意。当患儿自行加量一次0.025 g时，其药物血浓度骤升至28.6 μg／ml，很快出现共济失调等不良反应。

如在常规治疗下病人出现临床中毒症状时，需急测血药浓度。尤其中毒症状与被治疗疾病的症状不宜鉴别时，如氯硝西泮、丙戊酸钠中毒可有频繁惊厥，很多抗痫药物中毒时癫痫发作加重。所以应根据血药浓度确定是否为药物中毒，以便及时减量、停药或透析。

观察中毒症状时，不要忽视慢性中毒所致的中枢神经系统的症状，如反应迟钝，言语及认知障碍等。

可在药动学和药效学各个环节上发生药物相互作用，使保持稳定的血浓度发生改变。特别当疗效不满意或有间发病时，要监测血药浓度以调整合适剂量。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等都是药酶强诱导剂，可使合用的其他药物血浓度降低；而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等都有抑制药物代谢作用，使并用药物血浓度上升。

开始用药或更改药量前，要测药物的血浓度基线。规律服药后应测药物达峰时间、稳态血浓度及有效血浓度，作为长期治疗的参考指标。

在漫长用药过程中，机体难免受疾病本身、应激等内外环境改变而使药物体内代谢发生变化。及时做TDM可发现血浓度异常 （如卡马西平的药酶自身诱导作用可令自身半衰期下降2倍）。病情发作控制稳定者，每半年至1年监测1次是有益的。

依从性指病人是否按时按量服药，依从性好与否是疗效好坏的基础。据统计，临床约有1／3的患者用药依从性差，TDM是鉴定依从性的最有利工具。

我们发现有些服用“纯中药”患儿的血中，可以检测出1～5种抗痫西药的血药浓度，有的已达中毒浓度。这是非常错误和危险的治疗，必须及时纠正。

新生儿、妊娠、老人、肝肾功能受损病人等，因为这些群体的药代动力学和药效动力学参数与健康成人是不一样的。