过度医疗的商榷与建议思维导图

近日，广东省卫生厅副厅长廖新波也有回应：不能直接和医德挂上钩，但公众对医院大检查、大处方的不满是不可回避的问题。大检查、大处方缘何存在？廖新波分析了四个原因：其一，是医院走市场化道路的结果；其二，是医生为了事前防范医患纠纷，此乃‘举证倒置’的结果；其三，医疗保障刺激了医疗需求；其四，医生为获取回扣。这四个原因，皆切中要害，其分析可谓精辟。但是，细致审度这四个原因，有些细节还值得商榷。

首先，“医院走市场化道路”，自然有创收冲动。上世纪80年代末，医疗改革初始阶段，医院走的是放权让利式的国企改革路径，自主经营渐成趋势，服务、药品价格逐渐放开，一些地方也开始变卖医院产权，是所谓“产权改革”——医院的“市场化道路”非常明显。然而，这一“市场化道路”，其实早已纠偏，现在的医院，根本问题在于市场化谈不上，公益化也谈不上。公立医院为政府部门主办，但政府部门缺乏医疗服务的有效监管；医院有创收冲动，但市场竞争并不存在。总之，医院仍然保持了创收冲动，但同时失去了自己的定位和方向。

惟其如此，公立医院改革是新医改方案的重点和难点。在新方案中，公立医院改革基本思路为管办分离，并探索法人化路径。循此方向，今后政府和医院将以合作的方式，一方面体现医疗服务的公益性，另一方面确保医疗服务的高效率。这一改革思路，体现了流行的新公共管理理念，倒是引人期待。但遗憾的是，这一改革，我们没有看到时间表。

其次，所谓医生的“事前防范”，说的是医生缺乏担责的勇气，无论大病小病，都简单依靠大检查、大处方来诊断，以免在有可能出现的医患纠纷中失去对自己有利的证据。尽管如此，我们并不能说这是“举证倒置”的结果。医学上，医患双方天然地不对等，将举证责任归为院方，是合情合理的。而且，如果让举证责任换位，大检查、大处方会依然存在，举证责任并不是决定因素。

再次，医疗保障刺激了医疗需求，说的是医保带来的道德风险问题。事实上，这一问题完全可以存疑。医疗保障并非完全保障，患者要承担一部分自付比例，而设置这一自付比例的目的之一，正是杜绝道德风险的产生。如果说医疗保障真的刺激了医疗需求，那核心问题在于自付比例应该是多少。维持一个科学的比例，也是一个很多国家医改中反复讨论的问题。

最后，医生为获取回扣，确实如廖新波所言，是纯粹的医德问题。这一点，我们无可质疑。当然了，在一个不健全的制度中，医德是不可能不受影响的。廖新波说医德问题只占过度医疗的一部分，但谁也不能否认，医德本身也在成为受害者，而败坏的医德也进一步成全了过度医疗。

汇总廖先生的分析，以及我们的商榷，我们可以提出一些建议：给出公立医院改革的时间表；完善医保，并通过科学的自付比例来防范道德风险。当然，我们想提出建议来自新医改方案课题成员的研究，即加强医保经办机构的专业化，同时改善医保付费机制，使其成为事实上的医疗服务购买者，并在医疗机构、患者之间形成第三方，以医保付费为杠杆来监督医疗机构的服务，遏制其过度医疗倾向。

◇ 评论员 肖畅