幼儿病死医院未作尸检医疗纠纷“定责难”的三重叩问思维导图

这3家医疗机构分别是梁美莲开办的福建省厦门市集美区东宅村卫生所(第一被告)、厦门市第二医院(第二被告)、厦门大学附属中山医院(第三被告)。

叩问之一

原告是否存在监护不力

患儿父母张小池和陈木兰认为，3家医疗机构在诊疗中存在误诊、漏诊，致使患儿死亡，遂于2008年5月6日向集美区法院提起诉讼，请求判令3家医疗机构赔偿损失1045941元。

庭审期间，第二被告辩称，原告作为法定监护人，其职责包括保护好患儿的身体健康。换言之，保证患儿及时正确就医是原告的监护职责之一。但是，当患儿在自己家里发生变症之时，原告未能及时送患儿就近就医，而是从集美(位于厦门岛外)乘车送患儿到第三被告处(位于厦门岛内)，途中长达40分钟之久。监护人舍近求远的就医行为就是监护失职的一种表现，这种失职行为与患儿丧失抢救时机存在直接的因果关系。

对此，原告反驳说，患儿在第二被告处就诊后，医生说“没什么事，不用住院”，当时原告根本不知道患儿的病情会有那么严重，更不知道必须马上进行抢救，抢救无效死亡的结果更是原告不可能预料到的。后来，原告觉得患儿的病情并不像第二被告描述的那样“没什么事”，由此对第二被告失去信心，这才选择到第三被告处就医。

原告说，所有的重症不可能一下子发生，必然有其发展变化的过程。患儿被送到第三被告处的时候，病情已经很严重了，但3个小时前的第二被告还口口声声说没事，这就说明第二被告存在漏诊、误诊现象。

对此争议，集美区法院经审理认为，原告将患儿送至第三被告处抢救，是认为患儿在第二被告处治疗后病情并未好转，从而对第二被告产生不信任感，以为到市内大医院会有好的治疗效果，这属于人之常情。据此，法院没有支持第二被告关于“原告监护不力应承担相应责任”的主张。

叩问之二

未行尸检责任究竟在谁

本案一审期间，应3家医疗机构的申请，集美区法院委托厦门市医学会进行医疗事故鉴定。2008年9月3日，厦门市医学会出具了医疗事故技术鉴定书，表示“因未行尸检，确切死因无法明确”。原被告双方由此产生重大分歧，均认为没有进行尸检的责任在对方。如果明确了未行尸检的责任，则必将改变本案赔偿责任的认定及划分。那么，未行尸检的责任究竟在谁？

第一被告辩称，患儿死亡后，原告在尸检的有效期限内多次找到第二被告和第三被告要求查明事实并承担责任，但直到起诉前，医院方从未要求第一被告说明患儿死因并承担责任。基于此，第一被告客观上不可能提出并决定尸检。

第二被告辩称，《医疗事故处理条例》第十八条规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。本案中，第二被告曾明确告知死者亲属关于尸检的法律规定，但死者亲属始终没有签字表示同意，第二被告无论如何无法启动这一程序。

第三被告辩称，患儿在第三被告处死亡后，原告对第三被告给出的临床死亡原因并无异议，第三被告在告知原告尸检的法律规定后，已经完成了告知义务。因此，在原告与第三被告之间并不存在死因争议的前提下，第三被告未主动申请尸检并无过错，不应承担未行尸检的责任。

对于三被告的答辩，原告提出了反驳意见：第三被告只是告诉原告《医疗事故处理条例》第十八条规定，并没有告诉原告做尸检的意义、作用以及不做尸检的后果，更没有告诉原告必须做尸检。

原告认为，患儿死亡后，第三被告给出的死亡原因是“呼吸循环衰竭”。正是第三被告明确了患儿死因，家属出于对第三被告的信任，所以未对第三被告告知的死因提出异议。作为不具有专业医疗知识的原告，怎么可能知道第三被告告知的死因未得到厦门市医学会的认可？再说《医疗事故处理条例》并没有规定，必须由死者亲属提出尸检从而启动尸检程序。

经审理，集美区法院认为，相关被告虽告知原告可以要求尸检，但并未明确告知原告进行尸检的理由和必要性。作为患方，原告缺乏相关医学知识，认为医院已经确定了死因，就没有再进行尸检的必要，并不清楚如不进行尸检将会引发的具体后果，因此未行尸检的责任不应由原告承担。

叩问之三

鉴定结论为何前后矛盾

本案中，厦门市医学会在医疗事故技术鉴定书中认定，3家医疗机构在对患儿的诊疗过程中均存在不足，具体表现为：第一被告处置不规范，并应用了大剂量退热药物；第二被告病史采集、体检简单，并存在缺项；第三被告临床诊断及抢救措施规范，但在扩容(即输液)中存在欠缺。但鉴定书同时认为，上述不足与患儿的死亡无直接因果关系，最后结论是“本病例不属于医疗事故”。

此鉴定结论遭到原被告双方的质疑。原告认为，既然连死因都没搞清楚，如何确定医疗行为与患儿死亡无因果关系？既然三家医疗机构均存在不足，为何又不构成医疗事故？原告方因此提出重新鉴定要求。被告方则认为，鉴定分析意见比较模糊，仅仅指出医疗机构存在不足，却说不出错在哪里以及依据是什么。

在此情形下，厦门市医学会于2008年10月17日给集美区法院发函，对3家医疗机构的诊疗不足做了补充说明，结论是“不能确定上述3家医疗机构的诊疗不足与患儿的死亡存在因果关系”。

“第二份鉴定函实际上推翻了第一份鉴定书。”一位不愿具名的法律人士说，“因为第二份鉴定函中使用了‘不能确定’这样的字眼，意思就是有可能存在也有可能不存在。从法理上讲，只要存在不确定性，就意味着医方举证不能，就要承担举证不能的责任。一审法院正是据此推定三被告在诊疗过程中的过错与患儿死亡存在因果关系。”

那么，厦门市医学会为什么会出具两份前后矛盾的鉴定呢？记者试图采访厦门市医学会，得到的回答是：“我们只负责组织专家，结论是专家下的，我们不便回答。”

这一矛盾的产生，“暴露出医疗事故鉴定专家在法律常识上的欠缺”。厦门大学附属中山医院医务部的程慧娟认为。

程慧娟既是主治医师，又具有律师从业资格，双重知识背景使她对医疗事故鉴定有着自己独到的见解。她说：“鉴定专家毕竟不是法律专家，在鉴定的时候，往往不去质证，在描述诊疗过程时往往也没有证据支撑，尤其对医患双方有争议的地方没有办法认定，只凭经验和主观判断。”

为此，程慧娟建议，对医疗事故鉴定专家进行法律培训，至少是法律常识的培训。她认为，可以设立一个准入制度，规定医学专家经过法律知识培训且过关后，才能进入医疗事故鉴定专家库。

据程慧娟透露，医学界存在各种流派，但并没有哪个部门和机构规定统一的诊疗标准。在医疗事故鉴定中，随机抽到哪几个专家，就按这几个专家的诊疗经验和惯例去鉴定。比如说，对于同样或类似的病例，这一次抽到甲专家，可能就按甲专家的诊疗标准去判断；下一次抽到乙专家，就按乙专家的诊疗标准去判断，其结果就可能大相径庭。由于专家鉴定的主观随意性比较大，客观上需要国家统一诊疗标准。

程慧娟还建议建立鉴定讨论公开制度。她说，目前医疗事故鉴定过程中专家讨论时是封闭和保密的，目的是为了减少干扰，保护专家，使专家能够畅所欲言。“这样做有利也有弊，弊端就是容易引起外界质疑，毕竟只有公开透明才能确保公正。一个比较可行的办法就是实行公开讨论，请医患双方都参加，专家甚至可以回答各方质询。”

郭宏鹏 江俊涛

案外人语

记者在采访中发现，此类案例在医疗界并不鲜见。一位法官告诉记者，医患双方选择诉讼，其目的就是要搞清责任在谁以及确定责任大小。但是，由于近年来医患矛盾十分突出，且医疗本身就存在诸多不确定因素，这就使“定责难”日益凸显，法院虽依法判决，却不敢保证所有当事人都满意。

具体到本案来说，由于患儿曾辗转于3家医疗机构就诊，死亡后又没有进行尸检，确切死因无法明确，由此带来的三重叩问让案情变得异常复杂。如何界定各方责任？这是个考验法官智慧的难题。