医疗事故技术鉴定存在的不足思维导图

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黑龙江某医院发生一患者死亡，其家属拒绝将尸体运出病房，也不申请医疗事故鉴定，只是要求医院赔钱，致使医院不能正常工作。虽然死者的家属完全不对，但反映出医患之间的关系紧张和人们对医疗鉴定的不信任。尽管《医疗事故管理条例》（以下简称《条例》）和《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称《办法》）的施行已有三年多，但人们对之的不满依然纷至踏来，有的律师在处理医疗案时，也要求当事人直接向法院起诉，然后申请法院委托鉴定机构进行司法鉴定。而且许多专家，甚至法官都撰文指出医疗鉴定存在诸多问题。那么主要存在哪些不足呢？我认为，医疗事故技术鉴定存在以下不足。

一、组织医疗事故技术鉴定的医学会由于要依附于卫生行政主管部门，实际上并没有跳出原来卫生行政部门组织鉴定的怪圈，只不过由“老子给儿子鉴定”变为了“叔叔给侄儿鉴定”。在我国，社团组织都有“中国特色”。比如，工会组织，它本是工人自己的用于维护自己合法权益的组织，工会主席应该由工人选举产生。可实际上，工会主席都由领导任命，作为单位领导参与单位管理，试想当工人的权利受到侵犯时，工会主席能替工人说话吗？中国的社团组织由于人事、经费等不独立，必然受制于行政部门的强权干涉，很难独立。目前，医学会仍然是设在卫生局的一个社团组织，其人、劳、财、物、办公场所都与卫生局密切相关，唇齿相连，要想独立开来并非易事，短期内也无法办到。卫生行政部门本身就是医疗机构的主管机关，谁都不希望自己的管辖范围内出现事故。因此，卫生行政部门主导医疗事故技术鉴定的部门袒护嫌疑始终存在，从而其鉴定结论的公正性必然大打折扣。

再说，依据《暂行办法》第七条的规定，医疗卫生机构应该按照医学会的要求，推荐专家库成员候选人。因此医院的医生只要符合条件，就有机会进入专家库。尽管办法第21条规定了随机抽取专家的原则，第26条规定了鉴定组成员回避的情形。但是，鉴定组专家在鉴定时始终知道发生纠纷的医院是哪家，而且医学会是医生的协会，今天你出事故我来鉴定，说不定明天我出事故你来给我鉴定，为了自身利益和行业利益，大家在鉴定时就会心照不宣。因此有的专家说，事故鉴定并不是行政机关的保护，而是专家组为了行业利益在进行行业保护，才是公正性值得怀疑的所在。资深律师赵耀在代理袁田诉云南某医院声带息肉手术医疗纠纷案时接受记者的采访说，医疗技术鉴定最大的弊端在于鉴定人的来源极不公正。因此他在该案中直接向法院申请损害后果与医疗行为之间因果关系的司法鉴定。

因此有的律师提出，医疗事故鉴定不仅应该加大法医参加鉴定的人数，而且应该借鉴高考改卷的方式。鉴定组专家自始至终都不知道被鉴定对象是谁，专家只根据材料，只能根据事实，依据有关规定，如实地作出鉴定结论。从而有效地防止专家的主观倾向，防止专家的人情鉴定，最大限度地保证鉴定的公正性，维护被鉴定人的合法权益。

二、《条例》和《暂行办法》明确地规定医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。当当事双方不服首次鉴定时，必然会有两个鉴定结论，在法庭审理时，法官该采信哪一个呢？也许有的认为，再次鉴定是省一级医学会，理应采用。但是，鉴定结论作为法定证据的一种，依证据学原理，任何证据都必须在法庭上经过举证、质证、认证三个环节，方可采信。因此，法官应该依据证据的真实性、客观性来决定。证据的客观性不因鉴定人级别的高低而出现差异。因此医疗事故鉴定的两级鉴定体制与证据原理相抵触，不利于法官的司法判断，因为法官的医疗知识毕竟很有限。这就造成鉴定结论就等于法官断案。我认为，医疗事故鉴定结论作为证据，没有级别之分，当当事人对这些结论心有所疑，或法官无法判断时，法官应该依据当事人申请或依职权，重新进行法医鉴定。从而维护司法的公正。

三、《条例》实际上缩小了医疗事故的范围，导致了医疗事故鉴定范围的缩小。《条例》第2条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。因此构成医疗事故必须具备以下几个要件：（1）主体是医疗机构和医务人员；（2）必须发生在医疗活动中；（3）客观上违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害；（4）主观上是过失。原《医疗事故处理办法》规定的医疗事故是指在诊疗护理中，因医务人员诊疗护理过失，直接导致病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的，它分为责任事故和技术事故。

两者相比，似乎《条例》规定得更为宽泛，不仅扩大了主体范围，也不再强调造成了严重损害，而且将三级医疗事故扩大为四级。但是，《条例》将技术事故排除在了医疗事故之外，即只要医务人员严格遵守法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，但由于自身经验、技术不足，仍造成患者人身损害，——这种情形不算医疗事故。

在医患纠纷中，构成医疗事故的只有30%，其他的纠纷占70%，而像技术事故的医疗差错占了绝大部分。因此许多医务人员只重视法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的学习，而忽视自身医术的提高和医疗经验的积累。为什么？因为一旦构成医疗事故，依据《条例》的规定，医疗机构不仅要承担巨额的赔偿费，而且造成事故的医务人员要受到行政处罚，如警告、责令停业、吊销执照，甚至还要受到刑法的追究；而构成医疗差错引起纠纷，适用合同法、民法，只有医疗机构承担民事赔偿，医务人员不受到任何影响。

而且，尽管《条例》没有过度强调造成严重损害，但从医疗事故分级标准来看，最轻的四级医疗事故的标准是造成患者明显的人身损害后果。“明显”二字实际上还是强调了危害后果的严重性。并且《条例》强调所有医疗事故都以“违反法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规”为前提。

四、医疗事故技术鉴定虽然不同于司法鉴定，但是当患者以医疗事故纠纷直接向法院起诉时，人民法院依据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条的规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的交由条例规定的医学会组织鉴定。因此患者又不得不无可奈何地面对医学会的医疗鉴定，而且依据《暂行办法》第13条的规定，当事人直接向法院起诉的，医学会不再受理鉴定申请（司法机关委托的除外）。因此患者只能依据证据规则对法院委托医学会进行鉴定而出具的鉴定结论进行质证，一旦没有充分证据推翻鉴定结论，患者必然败诉。患者正是由于怀疑医疗鉴定的公正性才直接起诉，然后希望进行司法鉴定来维护自己的权益，结果转了一圈之后又回到原地。患者连选择的权利都没有，何谈维护合法权益？

2005年2月28日全国人大常委会通过了《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》（简称《决定》），其目的就是要改变司法鉴定权混乱的局面，从而进一步促进法院排除各种干涉，独立行使审判权。因此我认为，《暂行办法》虽是行政管理规章，但医疗事故鉴定结论也是人民法院审理医疗事故案的重要依据，因此应该依据《决定》对《暂行办法》进行修改，《暂行办法》的许多规定都与《决定》相左，具体而言有以下几方面：

（一）《决定》第3条规定，国务院司法行政部门主管全国鉴定人和鉴定机构的登记管理工作，省级人民政府司法行政部门依照本决定的规定，负责对鉴定人和鉴定机构的登记、名册编制和公告。我认为，医学会作为医疗事故的鉴定机构，应该到省级司法部门以法人身份进行登记，司法部门会同卫生部门、医学会在医疗行业的基础上制订进入医疗事故鉴定委员会专家库的二次准入条件，其作出的鉴定结论既可以作为卫生部门进行行政管理的依据，也可以作为法院审理案件的证据。这样就可以打破卫生行政部门垄断医疗事故鉴定的局面，大大提高了医疗事故鉴定的公正性。

（二）《决定》第8条规定，各鉴定机构之间没有隶属关系，鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。《条例》和《暂行办法》却规定首次鉴定只能在事故发生地的设区的市级医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会进行鉴定。这一规定，明显对患者不利。试想，某地医院发生事故纠纷，就由某地医学会鉴定，而医学会成员就是本地的医生居多，大家抬头不见低头见，岂有不谦让之理？我认为，一旦医疗事故纠纷，医患双方可以协商选择某地医学会（限省级行政区域内）；如果协商不成，由当地卫生部门组织双方随机抽取。这样可以打破地域限制，提高鉴定的公正性。

（三）《决定》第10条规定，司法鉴定实行鉴定人负责制度，而《条例》明确规定为合议制。这样规定，鉴定专家不在鉴定结论上签字，导致专家对有问题的鉴定结论不承担责任。鉴定组是临时的机构，鉴定一完，鉴定组就解散，因此它不是诉讼主体，不受诉讼管辖；而且卫生部规定，医疗卫生部门对同级医疗事故鉴定委员会无隶属管辖和技术审查权，这样造成鉴定委员会事实上处于一种超越行政和法律管理的状态。

随着《决定》的施行，医疗事故技术鉴定存在的问题日益显露出来。近几年来，我国进行法治建设的进程大大加快，但是离法治国家的距离还很遥远。由于中国行政权的强大，行政法规、规章专权的现象时有发生，司法管辖至上的理念在短时间内还难以形成。如果在所有鉴定都规范的时候，唯有医疗事故鉴定游离于《决定》之外，自成一体，势必损害我国法治的统一。我认为，对于医疗事故鉴定，应该在《决定》的统率之下，结合医学科学的实际情况，进行科学、客观、公正的修改，既要保护患者的利益，又要维护医疗机构的利益，只有这样，才能促进医学的健康发展。