医患何以“两头害怕”思维导图

最近，网上流传着一个热门帖子——《医生自我保护必读31条真话》。一名医生这样写道：“诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地”；“风险大的手术别做，不讲理的人别做”；“该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字”；“不敢签字，你宁肯不做这台手术”；“记住病人不是父母，也不是朋友”；“时刻想着，你眼前这个病人可能就是下周到法庭上告你的人”。

虽然这只是一名医生的“个人经验”，却真实反映了医患关系紧张的现状。不久前，世界著名的《柳叶刀》杂志刊登了一篇文章《中国医生：威胁下的生存》，文章称：“中国医生的安全问题堪忧，他们经常成为医疗纠纷暴力事件的受害者。”“在中国，医生成了高危职业！”

医生在防御患者，患者也在防范医生。很多患者在网上发帖，揭露医院的黑暗和医生的冷漠。有的患者认为医生为了赚钱，故意进行不必要的检查诊疗，增加病人负担。还有的患者指责医生既无医技，也无医德。如此一来，医患双方互相猜疑、互相设防，可谓“麻秆打狼——两头害怕”。

人的一生，从摇篮到坟墓，谁都离不开医生。因此，医患关系本应是世界上最亲密的关系。然而，我国的医患关系为何如此紧张？说到底，根源在于制度。扭曲的医疗制度，催生了扭曲的医疗行为，导致了扭曲的医患关系。

经济学家喜欢用输赢论英雄。从经济学角度看，医患之间也是一种博弈关系。大凡博弈，必有三种形态：一是你输我赢的“零和博弈”，二是双输的“负和博弈”，三是双赢的“正和博弈”。目前，我国的医患关系基本呈对立状态，属于“零和博弈”或者“负和博弈”。

医患是一对矛盾体，双方既有治愈疾病、恢复健康、挽回生命的共同目的，又有着经济利益上的对立。在保证诊疗效果的前提下，患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望利用技术权力增加经济收益。在一个不合理的医疗制度中，医生靠增加患者的医药费用支出获得更大收益，这就是“零和博弈”；而在一个合理的医疗制度中，医生和患者的利益是一致的，患者治病的成本越低，社会的医疗支出越少，政府给医生得到的奖励越多，这就是“正和博弈”。

当前，我国医疗卫生体制最大的弊病在于，很多公立医院戴着公益的帽子，干着逐利的事情。而政府在投入不足的情况下，错误地鼓励公立医院以药养医、以械养医，而不是以技养医。由于医生的劳务技术价值被严重低估，只能靠大处方、滥检查赚钱，导致过度治疗泛滥，加重了患者的看病负担。在这样的体制下，医生把患者当成赚钱的工具，患者把医生当成牟利的商人，医患关系蜕化为一种经济利益关系，而非救死扶伤的关系。因此，一旦治疗效果不理想或发生医疗意外，一些患者就会迁怒于医生，甚至采取暴力手段伤害医生，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。

可见，医患之间“两头害怕”的背后，有着深层的制度原因。要想从根源上消除医患信任危机，必须靠深化医改，彻底扭转以药养医、以械养医的畸形体制，让医生靠技术吃饭，而非靠卖药吃饭，消除医患之间的经济对立。

眼下，公立医院改革成为社会关注焦点。然而，公立医院改革的核心既在“增投入”，更在“建机制”。倘若政府在保证医院基本经费的前提下，再建立一种激励相容的运行机制，即医生在追求个人利益最大化的同时，恰好也能实现社会价值的最大化，那么，医生和患者就会成为利益共同体。例如，实行科学合理的支付制度，包括总额付费、按病种付费、按床日付费、按治疗效果付费等，用经济手段约束过度医疗行为，使更多医生凭技术和良心治病。倘真如此，医患之间还需要设防吗？