■对话人:复旦大学社会学系教授 胡守钧
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从共生关系话医疗体制改革思维导图模板大纲
复旦大学社会学系副教授 徐珂
【内容提要】
人与人的关系,就是一种共生关系。在这种关系的人际交往中,就会产生很多的服务。有的是通过自愿的交换实现的,有的是通过非自愿的方式实现的。有的是一对一的,有的是多个主体互相构成一个配置平台,然后通过配置平台实现交换的,或是通过配置平台实现分享的。医疗服务的性质应该是救死扶伤它肯定是每个人都需要的,每个人都可能会生病,每个人都要看病。从服务的需要性程度出发,国家要保证最基本的医疗服务。除此以外的医疗服务,可以走向市场。
1
医疗服务是
特殊商品
徐珂:人吃五谷杂粮,难免生病。生病了怎么办?就要看医生。但是现在看病难、看病贵已经成为全社会关注的现象。胡老师,您觉得我们应当如何来看待这个问题?
胡守钧:我认为人与人的关系,就是一种共生关系。在这种关系的人际交往中,就会产生很多的服务。有的是通过自愿的交换实现的,有的是通过非自愿的方式实现的。有的是一对一的,有的是多个主体互相构成一个配置平台,然后通过配置平台实现交换的,或是通过配置平台实现分享的。
我觉得要分析这个医疗问题,还是要追根溯源。要看这个服务到底是什么性质。我认为,医疗服务的性质当然应该是救死扶伤它肯定是每个人都需要的,每个人都可能会生病,每个人都要看病,是最起码的。
徐珂:我们现在讲生命价值,要尊重生命。吃的、住的、包括医疗,如果这些服务缺失,生命就直接受到损害。是不是可以这样理解?
胡守钧:是的,但这只是一个方面。第二个方面看,它从整个民族安全上来说非常重要。如果你生了病,不单是个人的问题。如果是传染病,它还会危及整个社会。所以从服务的必须性上讲它很特殊。
另一个比较特殊的地方在于,它在服务中是分不同层次的。随着医学技术的发展,它提供的服务层次非常多、门类非常多。而社会为提供这些服务支付的成本也是非常高的。如果全面地满足,对所有人提供满足,那么社会就会不堪重负。
徐珂:社会让所有人吃饱饭是可以的,但是要让所有人得到足够的医疗服务的话,它是不堪重负的。所以医疗也不同于一般的住房、一般的食物。
胡守钧:这几个问题有类似的地方。如你可以提供住房,但不能提供每个人别墅。现在这么多高档的医疗服务,如果每个人都来享受,是不可能的。
2
国家要保证最基本的医疗服务
徐珂:那么这样特殊的一种服务,社会应该怎样来提供?
胡守钧:对这样一种性质的服务,要在社会中评估一下,哪些是民众所必需的,社会又能提供哪些医疗服务。
首先是从服务的需要性程度出发,保证最基本的医疗服务。这个服务需要性当然是相对的概念。最基本的医疗服务,是根据国家的经济状况、社会的整个状况来评估的。评估以后,社会承担不起,那么就是寻找一个平衡点。最基本的医疗服务是必须的,一旦评估确认,这部分医疗应该全部由国家来提供,而且这部分绝对不能进入市场。
所以这个领域就是一个国家统一为民众购买的医疗服务。当然形式可以以资金支付的形式,比如每年给他5000元,看病的时候支付,而且应该是国家配置的服务。
徐珂:如果由国家提供,我们就可以确保每个人都能够得到;如果给市场的话,不确定性大大增加,对个人来说风险就很大了。
胡守钧:这一点毫无疑问,要国家提供。
第二块涉及到我们前面讲的在医疗服务基本的界限划定,哪些是基本的?这个最基本的,除了基础的之外,还有一块是传染病。传染病无一例外,全部应该由国家支付。为了防治、杜绝,不论花多大力气,都得报销。
3
医疗服务的有限市场论
徐珂:所以,由国家提供的基本医疗应该包括两块:一个是基本医疗;一个是关于传染病的防治。那么除此以外的医疗服务,您是否认为都应该走向市场。
胡守钧:应该是。为什么要进入市场?第一,因为国家没有能力提供这么多的医疗;第二,有人需要;第三,它对医疗科学的发展是必要的。因为它进入到市场,受市场利益的驱动,可以刺激医学的发展。如果这块没有了,你可以提供基本的服务,医学虽然发展,但会受到很大的制约很大一块的发展动力没有了。
徐珂:国家提供的医疗服务对医学发展的推动,为什么不如医疗市场对医学发展的推动那么广泛?
胡守钧:应该这样讲比较准确:一些由国家重点确保的医学研究项目外,医学发展的推动力主要来自市场。为什么?因为国家安排好的、国家全部想好的东西,并不能囊括整个学科进展的新鲜的东西。进入市场,每个人对新的东西都很有兴趣,也就是它的创造力的来源,是全方位的。国家当然也可以提供医疗服务的创新发展。但是市场要敏感得多,全部靠国家计划是不可能的。
徐珂:胡老师,刚才您说一块是国家来管,一块是市场来管。但是市场来管的那块,国家就没有责任了吗?
胡守钧:国家,就像监管其他领域的市场一样,它有监管的责任。而且医疗是人命攸关的事情,监管要更加严格。新的药、新的治疗技术,国家当然要检测,服务收费是否合理,都得管。但原则上是随行就市,哪些人愿意购买,哪些人可以买得起,这个国家就不用去管,每个人有选择的自由。
徐珂:关于刚才说的两个分类,我想到有一个难题。有的医药技术的发展,本身就是针对一些传染病,大规模的比如艾滋病、非典、禽流感啊,但是这些病市场部门也在研究。那么他们也会得到一些新的技术,也会有一些新的药品。对于这些新的技术、新的药品,政府、国家应该采取怎么样的态度?
胡守钧:我觉得,像传染病,国家有主要的责任。当然市场也可以参与,但是如果这个技术非常有效的,国家可以收购。收购的目的,是为了给广泛的人提供服务。
但是在证明它非常有效之前,你不妨让它在市场上滚动。
4
医疗服务管理可引入市场机制
胡守钧:全部由国家提供服务,资金也是由国家管理,进国库的,是不是要引进竞争机制?我觉得应该。像这类的医院、这类的医疗服务,他本身是不可以走向市场。但是,对这类的医院、这类的医疗服务的管理,可以引入市场机制。
徐珂:也就是说,要把提供服务的性质,和服务提供者的性质区分开来。
胡守钧:假定医院是提供基本医疗服务的国家医院,内部管理体制也可以引入市场机制。他们的劳动与他们的收益之间是由市场来制约的。用市场机制,好处有两条:第一是会有效率;第二会节省成本。
第二种类型,假定医院不是国家办的。基本医疗服务不等于说全部由国家提供,也可以由民间机构提供。国家是购买这个服务,但是一旦购买之后,那么这个机构面对市场,他不是一个营利机构,他在市场经济平台与国家建立了买卖关系。国家花2个亿购买这个医院的服务,但是这个医院的产权不是国家的。这里就有要求,政府提供2个亿,你能提供多少服务?它与国家之间是一个市场交易,但它和它的直接服务对象不完全是市场交易。基本医疗服务这块,不是让它自己面对市场,他面对的是和国家作的交易。
徐珂:也就是说由国家来提供基本医疗保障,并不一定要使得医院国有化。医院完全可以是民营。但是,他要提供的服务必须要达到国家的标准,然后由国家来出资购买。
胡守钧:我觉得国家一旦购买了某个医疗机构提供的基本医疗服务,那么这个机构面对社会就是非营利机构,但它面对国家是营利机构。
徐珂:而且,如果它提供了所规定的服务,他的内部成本下降,他的利润空间也会比较大。
胡守钧:是的。在服务机构内部,在人员管理上也应该引进市场机制,降低成本。国家在购买服务的时候,也可以引入市场机构。可以招标嘛。
徐珂:如果国家来招标的的话,他的规模就大,价钱就容易往下跌。
胡守钧:国家招标也要遵循市场规律。市场有两个好处。第一个好处是它可以通过竞争,把成本压下来;但是另外一方面,它可以通过竞争,把利润提上去。
徐珂:对,竞争一方面可以使价格普遍下降,但并不是说一定使利润下降,也有可能使利润空间上升,有激励作用。
胡守钧:所以,我们讲一个主体是不是市场主体,不能简单地判断。要从不同的共生关系来断定他的共生性质。你和国家共生的关系是市场的,你面对病人所提供的服务可能是非市场的。
5
医生与病人之间
不是买卖关系
徐珂:所以一个医院不能简单去看他是一个市场主体,还是不是一个市场主体一定要看这医院面对的是和谁的关系。
胡守钧:一个是和谁的关系,还有一个是用什么资源建立的关系。用这来区分他们的性质。是买卖关系?非买卖关系?医疗服务中医生与病人之间的关系,不是买卖关系。但是医院与病人之间,可以是完全的买卖关系,也可以是国家限价上的买卖关系:一种服务,要交多少钱,是国家规定的。
关于医生的共生关系,要分开来讨论。就是面对市场的医院,病人与医生个人也不是直接的市场关系。医生把他的知识、技能和时间卖给医院的,医院再把它卖给个人的。这些关系要根据对象,根据资源来分析。医生与医院是买卖关系,医生与病人就不是买卖关系,而病人与医院又是某种意义上的买卖关系。如果是市场主体,那绝对是买卖关系;如果是国家控制的,那就是限定的买卖关系。我觉得这要分清楚,否则老是讲医院是营利还是不营利的,那就是一笔糊涂账。
徐珂:否则院长也不好当,他自己也搞不清到底是挣钱还是提供服务,或者是做慈善事业。
胡守钧:这里特别要重申,除了江湖郎中和个体开业的医生外,任何医院的医生和病人都不是直接的买卖关系。否则,医生就会千方百计向病人推销药品,拿药厂的回扣,医德、医风,势必每况愈下。
医疗卫生体制改革,国家要保证最基本的医疗服务。图为:山东邹平县推行“普惠工程”,惠民保健康。新华社发
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