住院病历质量评估标准思维导图

1、基本项目填写完整准确。

2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5、入院时情况、出院情况按要求填写。

6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。

9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

1、首页空白。    单项否决（丙级病历）

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填    5分

3、入院诊断填写错误或漏填          5分

4、出院诊断填写错误、漏项    单项否决（乙级病历）

5、主次诊断选择错误    3分

6、出院次要诊断中有重要遗漏    2分/项

7、出院诊断名称填写不全    2分/项

8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类      2分/项

9、诊断符合情况未按实际情况填写           1分/项

10、入出院情况填写错误或遗漏             2分/项

11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全          2分

12、药物过敏空白或填写有错误          2分

13、Hbs-Ag填写错误或漏填            2分

14、HCV-Ab填写错误或漏填           2分

15、HIV-Ab填写错误或漏填           5分

16、血型填写错误          单项否决（乙级病历）

17、血型漏填            2分

18、输血品种或输血量填写错误或漏填         2分

19、输血反应填写错误或漏填    2分

20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写    1分

21、随诊、随诊期限未按实际情况填写    0.5分

22、麻醉方式错填或漏填    2分

23、切口愈合错填或漏填    1分/项

24、手术操作名称错填    5分/项

25、手术操作名称漏填    2分/项

26、手术时间错填或漏填    1分/项

27、基本项目空白或填写不全    3分/项

根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。

2、从保管形式上说，病历资料也分为两类。

[1]《关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知》