电子病历碰到法律瓶颈 思维导图

    医院开出的病历往往是医生手工填写，不仅字迹潦草，更大的隐患在于，在过去发生的不少医疗纠纷中，经常出现医患双方为病历的问题争执不下的情况，患方经常指责医院修改病历，或出现某些病历突然莫名其妙地遗失。

    日前，记者从市人大获悉，这些情况将随着电子病历的普及宣告终结。然而，本市在试点推行电子病历中却发现存在一定的法律瓶颈，电子病历的全面推广还需一定时日。

医患纠纷多 病历惹的祸

    患者被推进急诊室，当晚就宣告抢救无效死亡。医生的抢救措施是否得当？家属当场要求复印病史或将病史带出医院,可院方却坚决不同意。闹上法庭后，医院竟拿不出门急诊病史。这曾是在法庭上发生的真实一幕。

    在本市发生的不少医疗纠纷中，病历是否真实，是否完整成了关键。以浦东陆家嘴法庭为例，该院2003年曾受理各类医疗纠纷案件近30起。该院在审理中，曾发现某医院存在多起案件的患者病史存在丢失的情况，有的是部分丢失，有的则干脆是全部丢失。

    究其原因，往往缘于个别医院保存病历不够规范。由于病历由医生手写，一些时候病人并不能当场拿到医生的病历诊断记录，如住院或急诊抢救期间，给个别不良医生涂改、撕毁病历留下了余地。患者寻找诊疗真相时，往往处于弱势。

    而且，往往医生开出的病历上的字体“龙飞凤舞，别具一格”，绝大多数市民根本看不懂或仅仅只能看懂一小部分病历上的字，也为很多医患纠纷埋下了伏笔。

代表提建议病历进电脑

    人大代表马锦明认为，上海市医疗体系不断完善，市民就医环境大大改善，但目前医院医生诊断记录仍多保持手写，在病人较多、时间有限的情况下书写较快，字迹往往较为潦草，加上普通市民对医疗术语本不熟悉，所以就医者难以辨认诊断记录的情况时有发生，甚至有时对诊治医生的记录连其同行业、同科室的医生也辨认不清，这就为就医者了解病情及持续诊治带来很大麻烦，也极易产生医患纠纷。

    马锦明代表今年因此专门撰写书面意见，建议医院医生诊断记录采用电脑打印，一方面加强对医生电脑技术的培训;另一方面编制专用程序，把各类疾病常见的症状、常用药、常用治疗方式设定为菜单是选择项目，提高电脑打印速度。从而彻底解决因为病历上字迹潦草产生的麻烦，并规范医院病历的管理。

试点已开始 普及需时日

    记者从市人大了解，本市电子病历的试点已开始，但由于面临一定法律瓶颈，全面推广尚待时日。市卫生局表示，至2004年底本市已有12所医院住院部使用了医生工作站软件，实施了医生诊断记录电脑打印，其中包括市公共卫生中心和曙光医院张江分院。

    然而，电子病历在试点推广过程中却面临着诸多问题：一是2002年卫生部下发的《医疗机构病历管理规定》中并未明确电子病历的法律效力，所以电子病历依然期待国家或本市有关法律法规进一步明确其法律效力。二是根据目前医保就医记录册的管理规定，医保病人的门急诊就医记录册只能采用手写方式，无法引入电脑打印。三是建立病历管理软硬件系统的成本较高，部分规模较小的医院尚未开展此项工作。所以电子病历在本市全面普及还有待时日。

    对此，市卫生局仍在积极地研讨解决方案。

引用法条