医生乱写病历成被告 首例天书病历案将宣判 思维导图

    今年2月11日，现年50岁的吴女士因头昏至江苏省某三级甲等医院就诊。吴女士简单地陈述了病情后，接诊的李医生既没问其年龄、工作性质，也没了解她既往头昏病史，就开出CT检查单，让她缴费做检查。吴女士的丈夫杨季南要求先测量血压后再拍片，当他问医生CT检查的目的是什么？医生回答说“怀疑是癫痫”。约一小时后，医生拿到CT报告单，结果是“正常”。据患者称，医生“既没告诉诊断结果，也没提出注意事项以及是否需要复诊”，就直接开出了处方。

患者：“天书病历”看不懂

    据介绍，吴女士回家后，他们发现病历根本看不懂。两人又请教了多人，包括两名医生朋友，均无法看清病历。

    “花了300多元，买了张看不懂的‘天书’病历。”杨季南曾就此事向该医院医务处投诉，但该院一直没有明确答复，向有关部门反映此事，也没得到回音。

    杨季南认为，患者花钱看病已构成了医患服务合同关系，医生应履行详细询问病情、介绍诊断治疗方法、作出医嘱等义务。

    今年3月31日，吴女士一纸诉状将该医院告到南京市鼓楼区法院，要求被告履行问诊、介绍病况、医嘱等义务，并要求其重新书写病历、退还已收取的CT费用161元。日前，法院开庭审理了这起江苏首例“天书病历重写案”。

监督：是没长牙齿的老虎？

    据悉，卫生部《病历书写基本规范》规定，病历应当书写工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    然而，在南京东方瑞信律师事务所律师张奎看来，卫生部上述规定只能算得上“没长牙齿的老虎”，遇到不执行的也无法处罚。张奎律师称，因缺乏相关法律支撑，通常医患纠纷只有造成人身伤害及经济损失后，法院才会受理案件；而对于医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷，相关法律并无明确规定。

    被告代理律师还表示，他们已提请法院注意，医生书写处方的习惯应属于行政部门内部的事情，而不应成为法院审查的范围。