济南：启动职工长期医疗护理保险思维导图

◆济南现状

市人社局相关负责人介绍，济南市是一个老工业城市，从最近一次人口普查(2010年全国第六次人口普查)数据看，全市65岁及以上的人口占全市总人口的9.15%，高于全国8.87%的比率，这表明济南市人口老龄化程度高于全国平均值。随着家庭结构小型化和空巢家庭增加，失能人员的医疗护理问题日渐成为社会民生问题。

◆参保要求

我市职工医保参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，经日常生活能力评定，且符合病情规定条件的，可申请长期护理保险待遇。

◆费用承担

长期护理保险待遇不设起付线，参保人员在定点医护机构或居家接受长期医疗护理的，其符合规定的医疗护理费，由长期护理保险资金支付90%；其余费用由个人承担。

◆参保待遇

分为医疗专护、机构医疗护理及居家医疗护理三种，参保人可按病情申请。

医疗专护是指定点医院提供医疗专护病房为参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；

申请该项保险应符合以下条件之一：终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)；因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)，需定期对创面进行处理的；需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫，需要长期住院治疗的。

机构医疗护理是指定点医护机构为入住本机构的参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；

居家医疗护理(家庭病床)是指定点社区卫生服务机构为参保人员提供的长期居家医疗服务。

申请机构医疗护理(简称“院护”)及居家医疗护理(简称“家护”)的，应符合以下条件之一：达到专护申请标准的(可降档申请)；需长期保留鼻饲管、尿管的；患者骨折长期不愈合，合并其他慢性病的；患有以下慢性疾病：帕金森氏病(重度)、植物人、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走的。

◆结算办法

此外，长期护理保险费用实行“定额包干，超支不补”的结算管理办法与定点医护机构进行结算。根据医疗护理服务形式、定点医护机构医疗资质与服务能力，每床日包干定额总费用按50元/天(居家医疗护理)、60元/天(护理院医疗护理)、200元/天(医疗专护)确定包干标准。

◆特别提醒

职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，以及由工伤保险支付生活护理费的人员，不享受长期护理保险的相关待遇。首次参加职工基本医疗保险的、以及中断参保后重新参保的，自连续缴纳职工基本医疗保险满一年后，方可享受长期护理保险待遇。

答疑解惑

●个人不缴费，长期护理保险费资金从哪来？

市人社局：长期护理保险资金通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助；所需资金以职工基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集。目前我市职工医保参保人约两百万人，因此长期护理保险资金筹资约2.3亿元。

●将职工基本医疗保险统筹基金划拨到长期护理保险，是否会影响其他参保人的待遇？

市人社局：参保人享受长期护理保险待遇期间，就不再重复享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇了。长期护理保险合规费用的报销比例统一设定为90%，这一比例高于职工医保参保人住院医疗费的平均支付比例，分层次设置不同的结算标准，有利于保障各类参保人的需求。同时，医疗护理事业的发展，将使一大批参保人从医院转向养老护理机构，以低于医院住院的日均费用，解决了参保人的医疗、护理问题，从而缓解医疗保险基金的支付压力。

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●日常生活能力评定

“日常生活能力评定由定点医护机构组织实施，社保经办机构组织人员复核。主要目的是在了解申请人病情的基础上，对参保人日常进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、大小便控制、如厕过程、床椅移动、行走及上下楼梯等十项日常活动进行评定。”据市社保局相关负责人介绍，评定采取评分制，判断为中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动及有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料的，均可按规定申请长期护理保险待遇。

(原标题：济南启动职工长期医疗护理保险 合规费用九成可报销)