劳动者在工作中受伤是很常见的,如果在工作期间受伤是可以去认定是否为工伤的,这个时候只要用人单位和劳动者能够在赔偿问题上达成一致,就可以签订赔偿协议书解决。那么,工伤死亡赔偿协议书怎么写呢?下面就由树图网小编为您详细介绍一下。
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工伤死亡赔偿协议书怎么写思维导图模板大纲
甲方:××××有限公司(用工企业名称)法定代表人:委托代理人:乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生,供养亲属情况:父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
1、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
2、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
3、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
4、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。
7、四项合计人民币×××元;
8、付款方式和付款时间;
9、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
10、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
甲方:(盖印)委托代理人:乙方:××××年××月××日
(一)医疗费
1、具体标准:实际支出的医疗费用。
2、注:注意保存医疗费发票、用药清单、病历、住院记录、诊断证明等证据。
(二)康复治疗费
具体标准:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
(三)辅助器具费
具体标准:安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。
(四)住院伙食补助费
具体标准:由各工伤保险统筹地区人民政府规定。
《工伤保险条例》
第十四条职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
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