工伤认定决定书范本思维导图

申请人： 职工姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 用人单： 职业/工种/工作岗： 事故时间： 年 月 日 事故地点： 诊断时间： 年 月 日 受伤害部/职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： _____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单λ：

职业/工种/工作岗λ：

事故地点：

受伤害部λ/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年月日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单λ、社会保险经办机构各留存一份。

单位和个人申请工伤鉴定须提供：

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。

职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日之日起３０日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

[1]《工伤保险条例》