怎样填写工伤认定申请表思维导图

工伤认定申请表

封皮

申请人：受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例：王XX

受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX

申请人与受伤害职工关系：本人(近亲属的，如父子关系)

填表日期：xxxx年xx月xx日

内页

职工姓名

王XX

性别

男

出生日期

1966年x月x日

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、用人单位职工填写工作岗位(或工种)类别或填写职业类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

(一)受伤害职工的身份证(复印件);

(二)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(三)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)及初次治疗病历复印件;

(四)属于下列情况应提供相关的证明材料;