个人工伤认定申请书思维导图

个人工伤认定申请书范本

申请人：___，性别___，___年___月___日出生，民族___，籍贯，住___市___街，身份证号码：___，是___公司职工。联系电话___。

被申请人：___公司，地址：___。

法定代表人：___任___职务

联系电话：___

请求事项：___

请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。

事实与理由：___

申请人是___公司职工，于___年___月被进入该公司，在___岗位工作。在___年___月___日上班时间，发生___工作事故，致使申请人___部位受到严重伤害。申请人受伤后，在___市___医院治疗，诊断为___，现已住院治疗___个月，花费医药费___元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致：

申请人（签字）：___

  ___年___月___日

引用法条