广西省-加强工伤医疗管理 深化工伤保险改革思维导图

1、《广西壮族自治区企业职工工伤保险暂行办法》自1995年1月1日在全区实施。 在工伤职工医疗管理方面，考虑到目前企业领导和职工的社会保障意识还没有充分确立，特别是控制医院医疗费不合理增长的制约措施没有健全，为了避免工伤医疗费用的浪费，保证工伤保险基金的合理开支，办法中规定：职工因工负伤的医疗费用（含药品费、治疗费、检查费、手术费、住院费、输血费等）、挂号费、就医路费和住宿费以支付金额的多少划分3个档次，由工伤保险机构和企业分别负担，其中：工伤保险机构支付60%、70%、80%；企业支付40%、30%和20%。由于统一了工伤医疗费的管理，实行医疗费用分级负担，发挥了社会保险机构和企业两个积极性，保证了工伤职工的合理医疗，在改革起步时控制工伤费用不合理增长方面起到了良好作用。

2、老的工伤医疗管理办法已不适应新的形势发展要求，随着社会主义市场经济体制的逐步形成和健全，由于没有健全医疗单位制约机制，一些医院出于创收和片面追求经济效益，造成工伤职工在医疗期间的医疗费用不合理开支，浪费现象相当严重，导致了有些县出现收不抵支现象，影响了工伤保险业务工作正常开展。例如：我区桂林市对1996年56起工伤事故医疗费支出统计，人均医疗费支出约11000元，总计616000元。通过对医院治疗调查和医治方案分析，发现超标准检查、超标准用药问题较严重，单是这方面的支出占整个医疗费支出的35%以上。一个脚趾头被机器砸伤骨折住院26天，医疗费达4700多元。超标准进行辅助激光治疗10次，费用1500元；超标准使用田参氨基酸胶囊25盒，费用800多元。两项之和约占医疗费支出的50%。又如：一位职工患职业病到区职业病防治研究所复诊治疗，住院99天，住院费、药费等共7647元。该职工在住院期间违反有关规定，将18种复方氨基酸、脑复素、古汉养生精、百年乐、三株口服液等自费药，以及家属的检查费、药费共计4017元计入工伤医疗费用，占整个医疗费用52.5%。调查结果和上述事例与数据表明，导致工伤医疗费不合理开支有以下四个方面：一是治疗费开支大。治疗费是医院收费的一个项目，是指工伤职工在医疗期间医护人员对病人采取的各种治疗手段，如护理、换药、打针等以及治疗过程所耗用的治疗材料费用。治疗项目繁多，收费琐碎，物价部门没有具体定价，留下空子。二是滥用药物。小伤小病大用药，普遍使用新药、特药、进口药，开不符合规定滋补中成药、保健药、自费药。这是工伤医疗费用开支增大常见的原因。三是滥作不必要的特殊检查和特殊治疗。四是延长住院时间。工伤职工伤病稳定、好转或痊愈该出院而不出院，医院任意延长住院时间现象较为普遍。以上的问题说明，深化工伤保险制度改革必须加强职工工伤医疗管理，建立健全管理制约机制，促进工伤保险办法健康发展和完善。

作为工伤保险工作重要内容之一的工伤医疗管理，如何加强这方面的工作，关系到医疗单位的切身利益和工伤职工的康复，理顺两者之间的关系，要求从实际出发，建立与社会主义市场经济体制相适应的职工工伤医疗管理制度，保障工伤职工和职业病患者获得及时、合理和优质的医疗服务。在保证工伤职工得到合理医疗的前提下，我们结合实际，针对工伤医疗中出现的问题主要从以下四个方面加强工伤医疗管理：

1、加强调查研究，一切从实际出发。我区工伤保险《暂行办法》实施以来，在执行过程中，我们注意收集和听取各地反映工伤医疗工作中出现的新情况、新问题，加强调查研究、综合分析，发现导致工伤医疗费用日益增长的原因是与工伤职工个人利益和医疗单位追求利润密切相关的，是各地存在问题的共同点。为了保证深化工伤保险制度改革顺利进行和健康发展，就必须加强工伤医疗管理，应结合实际情况，建立与社会主义市场经济体制相适应的全区工伤医疗管理制度。在厅领导的重视和有关部门大力支持下，我们在总结桂林市工伤医疗管理改革试点经验的基础上，把工伤医疗管理制度改革摆上了重要议事日程，列入1997年重点工作计划，从实际出发酝酿改革方案，为出台《试行办法》打下真实可靠的基础。

2、加强与卫生部门的联系，共同做好工伤医疗管理工作。工伤职工医疗费用支出普遍严重超标，造成工伤保险基金流失问题已不容置疑。如何管理？现实告诉我们，工伤保险机构无法独自承担工伤医疗管理工作，务必取得医疗单位的理解、支持和配合，同时也要取得工伤职工和家属的理解和配合，因此，为理顺这方面的关系，我们加强与卫生行政管理部门之间联系，针对工伤医疗工作中出现的各种问题，把调查研究结果以及有关事例数据逐一反映，沟通信息，建立了互相信赖关系，并达成共识。1997年4月，在区卫生厅的大力支持协助下我们拿出了《试行办法》（征求意见稿），此稿经区社保所各科室、厅法规处、区卫生厅、部分地、市讨论和征求意见后，四易其稿，我们与区卫生厅两家下文出台了《试行办法》。这一举措加强了工伤职工医疗管理，规范企业、工伤职工、定点医院的医疗行为，是我区深化工伤保险制度改革的新突破。

3、做好宣传工作。《试行办法》出台后，各级劳动部门和工伤保险机构根据当地实际情况，采取各种宣传形式，广泛宣传工伤医疗管理《试行办法》的重要意义、作用以及各项具体规定。具体做法一是将《试行办法》印发到每一个参加工伤保险的企业；二是召开工伤保险工作会议，召集企业领导、劳资、医务人员进行宣传学习、统一思想、提高认识；三是将《试行办法》下发有关医疗单位，由医疗单位组织有关人员学习，熟悉掌握政策规定，要求严格操作。在宣传期间，全区共印发各种学习宣传资料2万多册。

4、加强领导、精心组织实施。我区的工伤保险医疗管理制度改革，从开始就得到各政府和有关部门的重视和支持，保证了工伤医疗管理制度改革工作顺利地开展，工伤医疗管理《试行办法》出台实施，县以上各级政府把贯彻《试行办法》摆上了重要议事日程，组织有关部门的领导认真学习，提高认识。各级劳动部门和工伤保险机构自觉履行职责，精心组织实施。一是加强领导，一名领导分工负责工伤医疗管理办法的组织实施工作；二是组织工伤保险业务人员学习研究、熟悉和掌握工伤医疗管理办法的各项政策规定，提高业务素质，树立为企业、为职工服务的思想，精心操作，做好工伤医疗管理工作。三是工伤保险机构按规定对医院进行考核，确定定点医院，签订有关协议，保证了工伤医疗管理《试行办法》有领导、有组织、有计划实施。