工伤医疗费用超出报销范围由谁来承担思维导图

1、《劳动保险条例》(1953年政务院修正公布)第十二条规定：……工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国第一部保险条例，确立一个基本原则，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。

2、劳动部《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)

3、《工伤保险条例》(2004年1月1日施行)第二十九条规定，……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……。该条例只规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。因为前文已述，1953年劳动保险条例尚未完全失效。

4、工伤保险条例的立法目的：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一部分医疗费，这是很滑稽的。

5、按现行工伤保险条例第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担?因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失，而工资是间接损失，岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理?类似的还有其他工伤待遇，道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。

6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。

7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。

8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担部分责任呢?还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。

9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢?(1)虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康发展，必然要求保险部门承担有限的责任。(2)工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供安全生产条件义务(劳动法第五十二条用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。)所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对安全生产的重视，符合立法目的。

不报销的七种情形是：自行到国内其它城市或港、澳、台地区，或国外诊治的;自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征的情形除外;非医保规定的自购药品;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;因本人自杀、自伤、自残(精神病人除外)、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的;因他人侵害行为造成伤害的;国家、省、市规定的其它情形等。

职工发生工伤事故后单位三天内上报工伤快报（职工康复出院）→凭劳动部门的工伤认定、发票、出入院证明、清单填制相应的审批表→工伤、生育科制拨付单→由单位经办人到财务科划款。

以下各种发生在劳动能力鉴定中心（以下简称市劳鉴中心）核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用，属于工伤医疗费用报销范围：

[1]《工伤保险条例》 第一条

[2]《中华人民共和国劳动保险条例》

[3]《工伤保险条例》 第二十九条

[4]《工伤保险条例》 第三十一条

[5]《企业职工工伤保险试行办法》

[6]《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第一条

[7]《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

[8]《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第五十二条