放弃工伤鉴定声明格式思维导图

放弃工伤鉴定的声明一般需要写XXX（职工姓名）于XXXX年 XX月 XX日 XX时 XX分左右，在 XXXXXX （地点）发生XXXXXX（受伤害事故），因XXXXXX（已解决或处理结果），故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与XXXXXX 无关。 特此证明。

承诺人：XXXXXX

承诺人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

监督人：XXXXXX

承诺时间：XXXX年 XX月 XX 日

工伤认定的注意事项

（一）钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

（三）事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

（四）伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

（五）诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

（六）职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

（七）受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

放弃工伤认定书是不进行医疗鉴定。主要内容本人自愿放弃工伤认定及劳动能力鉴定等权利，愿意与单位协商处理本人的工伤赔偿事宜，此协议系本人完全自愿的真实意思表示，由此产生的一切后果本人愿意承担，并放弃向单位追索的权利。放弃工伤认定声明

本人自愿放弃工伤认定及劳动能力鉴定等权利，愿意与单位协商处理本人的工伤赔偿事宜，此协议系本人完全自愿的真实意思表示，由此产生的一切后果本人愿意承担，并放弃向单位追索的权利。

声明人：

日期：

XXX（职工姓名）于XXXX年 XX月 XX日 XX时 XX分左右，在 XXXXXX （地点）发生 XXXXXX（受伤害事故），因XXXXXX（已解决或处理结果），故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与 XXXXXX 无关。 特此证明。

承诺人：XXXXXX

承诺人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

监督人：XXXXXX

承诺时间：XXXX年 XX月 XX 日