北京医保拟实行定额预付费取代总额付费 思维导图

一政策研究小组人士表示，DRGs-PPS是目前世界公认的较为先进的医疗费用支付方式，用这种定额预付的方式代替按服务项目收费的事后补偿方式，将会影响到医疗服务提供、医疗价格、医疗保险等方面，涉及病人、医院、医生、保险商乃至医药产业等众多利益相关者，必将引发医疗卫生及其保障系统中多个领域的变革。

DRGs是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，分组确定需要的医疗费用。

上述人士表示，DRGs在北京的大致运作模式是：先测算出全市各医院治疗某种疾病的收费情况，算出一个平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组各对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。

为此，北京市公共卫生信息中心等多个部门正在测算各个诊断组疾病所要用到的药品、医用材料、检查次数、治疗时间等数据。“初期将先把治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定的常见病纳入进来。”上述人士称。

实施DRGs-PPS后，社会保险和商业保险的支付模式，将由目前的按项目付费转变为按照出院病人所属的DRGs费用付费，医院在提供医疗服务前即可预知治疗某一病人的医疗费用最高限额，医院自负盈亏。

DRGs-PPS意在解决迫在眉睫的“看病贵”难题。

此前对住院及手术病人普遍执行的是“总额付费制”，即当住院患者在做完各种检查、手术、取药等全部就医流程后，医院将对其诊疗费、化验费、床位费、手术费、药费等项目出具明细单，患者在出院时按其结算支付。

这种收费机制给部分医院和医生留下了从中获利的空间。上述研究小组人士表示，“过度手术、过度检查和过度用药普遍存在，医院以药养医、以收取检查费(CT、核磁等)养医，导致一些医生看病时不考虑病情是否需要都要病人去作高收费的检查，造成很大的医疗浪费。”

“这种新付费方式的实行，将对医疗费用的报销或支付带来一定的变化，直接结算或直赔模式很有可能成为未来的主流支付模式。”参与研究的人保健康保险公司一人士表示。

遏制用药过度

DRGs-PPS的最大受益者，将是整个社会医疗保障体系和提供商业医疗保险的保险公司。

在“总额付费制”下，已加入了社会基本医疗保险的住院病人，在出院结算费用时，医院按基本医疗保险报销比例对其发生的费用自动进行分割。以北京在职职工本年度内第一次住院为例，若在三级医院住院治疗，基本医疗保险将自动承担其住院费用1300元以上部分的85%，而无需患者先行支付。

如果病人在基本医疗保险基础上还投保了商业健康保险，保险公司将对符合保险责任的部分补充进行赔偿。

DRGs—PPS研究与推进工作专家组牵头人胡牧介绍，新的预付费制度是当患者持诊断书住院或进行手术时，医院将先把患者信息录入电脑，电脑自动将其分到一个诊断组并按照该组的定额进行一次性收费，当患者出院时，实际花费的费用不管是多于定额还是少于定额，都将由院方负责承担。

“在这种情况下，医生只有尽可能地节约耗材、尽快将患者治愈，才不至于使实际消耗超出定额，给医院带来亏损。”胡牧表示。

一保险公司健康险部总经理表示，实行这一制度，一方面可以遏制过度医疗，减少社会基本医疗保险的整体支出，另一方面也可以使保险公司知晓已纳入DRGs的疾病住院费用，利于预知赔付率和测算相关产品的费率。

上述人保健康保险公司人士表示，目前人保健康已在跟进此项目的同时，着手对北京地区的原有产品方案进行升级，以构建领先市场的核心竞争优势。

虽然解决了过度医疗问题，执行DRGs-PPS却可能使其他问题产生。

上述保险公司健康险部总经理表示，DRGs-PPS可能使医院在诊断过程中，将病人划入费用高的分组，导致治疗费用攀升，同时部分医院可能会因收人减少，取消某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目。

“为避免过度诊断，应引入考核机制，进行严格监控，并制定严厉的处罚措施。”上述人士称。

在DRGs—PPS发展较成熟的国家，医院首先将通过政府安排和民众选择获得一些病人，民众可以每年对医院进行一次选择，对那些过度诊断或为节省费用延误治疗的医院，患者的满意度将决定它在第二年获得的病人数。

“新的方式虽然能在一定程度上解决过度医疗问题，有助于降低保险公司的赔付率，但只要和医院没有股权合作关系，保险公司就难以从根源上改变目前的被动局面。”上述人士表示。