（1988）山东某矿山公司的井巷工程公司重大坠井思维导图

事情的经过是这样的。

这天上午7点半，安装队到张矿主井执行吊桶改罐施工的落盘任务，要把在井深434米的三层吊盘降到井深506米处。参加施工的职工有18人在井内工作，其中14人在吊盘上工作。吊盘悬吊在井内，直径为7．3米。三层吊盘上分别站有7人、4人、3人，负责放电缆、看稳绳、通讯、指挥。8点左右，开始落盘(井内作垂直下落)。在落盘过程中，盘上工作人员发现由4根钢丝绳悬吊的吊盘下落不平衡。井下指挥人员马上同地面电话联系，随即连续四次进行调整。上午10点40分，吊盘从井下434米处落到井下456米码头门(进巷道的口)时，盘上工人突然听到响声，随即西北角一根直径34毫米的悬吊钢丝绳发生断裂。刹那间，井内灯灭了，盘上与井口的信号联系中断，三层吊盘同时倾斜75°以上，有9人坠入离作业面60多米的“深渊”。

造成这起事故的直接原因是悬吊吊盘的钢丝绳断裂。那么，这根钢丝绳是怎么断的呢?

这根直径34毫米的钢丝绳从1978年7月2日开始使用。一直到出事，只在1982年6月做了一次拉力试验。按《冶金矿山安全规程》规定，悬挂吊盘用的钢丝绳，每隔一年要试验一次。而这根钢丝绳在这以后就再没做过拉力试验，而是长期悬吊在潮湿的环境中，不上油，不维护保养。这次降盘时，施工组织者又让工人把第三个3．1吨重的大铁盘及盘上四五吨重的混凝土渣，一起吊在4根钢丝绳上，使得钢丝绳的负荷大大增加，事故自然难以避免。

事故的另一个原因，是矿山管理混乱，作业人员工作时没有系安全带。这次落盘改罐项目，编制施工组织设计和施工网络图表的不是施工队，而是安装队上级主管部门——井巷公司的一位负责人，然后再交本公司副总工程师批，再交安装队执行。而这份施工组织设计和施工网络图表以至该井启封、开工报告单，都没有上报给矿山公司的各职能部门。施工组织设计中制订了几条安全措施，但井巷公司的有关职能部门没有很好执行，对系着十几条生命的钢丝绳没有进行技术检查，只是凭着昏暗的手电筒光束，用肉眼看看了事，对工人们的安全装备情况也没有过问；

造成事故的这些原因，无论从哪方面分析，领导者的责任都是不可推卸的。