当前医药卫生体制改革的基本问题思维导图

近年来，人们关于是否应将医疗服务市场化尚未达成共识：有专家认为，医疗作为公益性的福利事业，医疗消费不仅不同于一般商品消费，而且还涉及到人的生存权问题，如果把医疗服务推向市场，按照产业化方式运作，必然会产生一系列社会问题;但也有学者认为，医疗服务市场化是必然趋势，一个行业只有引入市场化和竞争，才能提高服务效率和水平。笔者认为，不能一概而论医疗服务能否市场化，关键是要对医疗服务的内容进行细分并定性，从而界定医疗服务的市场化边界。众所周知，医药卫生服务可分为公共卫生、医疗、医疗保障和药品供应服务四大内容，公共卫生包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等内容，其中可以市场化主要是健康教育、妇幼保健、精神卫生和计划生育中的部分内容，鉴于疾病预防控制、应急救治、采供血、卫生监督服务的应急性、重要性和低回报，并属于公共物品，基本上不能或难以市场化，需由政府负责;除基本医疗服务、医保基金筹措和管理、医疗救助、紧急药品储备外，医疗、医疗保障和药品供应保障服务中的大部分内容如医疗保险、药品流通、医学研究和药品研发等属于准公共物品，也可以部分市场化的;至于特需医疗服务和医疗美容等属于私人物品，完全可以市场化。因此，医疗服务的公益性和福利性并不意味着对市场化和多元投入的排斥和否定，同时，市场化也不并是让政府丢包袱，不承担相应责任，政府的职责应在公共卫生服务、建立多层次医疗保健体系和提高居民医疗保障水平，重点加强对居民基本医疗服务即常见病治疗的保障力度，同时要优先采取罗尔斯最大最小原则，对最弱势群体实行医疗救助政策，最后，还要制定标准、健全制度，严格对能够由市场提供医疗服务的监管。

2007年，我国国家财政(中央财政与地方财政之和)对医疗卫生的投入约为1990亿元，约占国家财政总支出的4%(根据2008年《中国统计年鉴》数据计算)，不仅远低于发达国家高达10%-15%的水平，也低于发展中国家5%以上的比例。从医院资金来源看，医疗机构业务支出结构中财政补助仅占5%-10%，财政经常性补助占医疗机构实际工资及补贴的比例不到20%，医院基本建设和大型设备购置80%以上资金由医院自筹(浙江省发改委，2004)。不仅如此，我国卫生资源在城乡之间的分配极不合理，1991-2000年，农村卫生预算支出只占政府卫生预算总支出的15.9%，同期农村卫生新增投入仅占卫生新增总投入的12.4%(韩俊，2004)，2004年我国卫生分配公平性名列世界第188位，位居倒数第4。低投入必然导致低水平、低保障、低消费和城乡保障水平差距大：2007年我国城镇和农村人均医疗保健支出分别只有2004年美国医疗消费水平的1/40和1/227，2008年，我国个人现金支付占卫生总费用的45%，占家庭总支出的11.8%，但2007和2008年医保基金节余率却分别达到34.8%和32.8%，其中，2007年新农合基金节余率为19%(唐钧，2009)，而英国、荷兰、德国财政预算和各类医疗保险基金占医疗费用的比例占80%以上，美国也在70%以上，医保基金节余率被控制在10%以下;2003年我国城市医疗保险覆盖率比农村高出34.2%，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障;76%的医疗资源(医疗机构、医护人员、医疗设备和床位数)集中在县级以上城市(《中国人类发展报告2005》，2006)。诚然，随着近年来我国农村居民大病保险、新型农村合作医疗等保障制度的快速推进，90%以上的农村居民有了一定的医疗保障，但城乡医疗保障水平差距依然存在。要切实加大对卫生特别是农村公共卫生的投入，提高农村居民的医疗保障水平，并探索医保个人账户向家庭账户过渡、提高居民就医保销比例和降低医保基金节余率等政策措施。

公立医院改革是医改能否成功的关键，也是医改难题中的难题。首先，要理顺公立医院管理体制。在我国，不同地区、不同医院的管理体制千差万别，有些大学附属医院领导归学校党委组织部任命，但医院资产由相应卫生行政部门管理;有些医院领导和资产全由相应卫生行政部门管理;有些医院领导由当地党委组织部任命，资产由相应卫生行政部门管理，管理体制不顺势必造成权、责、利不对等，不利于业务考核、规模控制、资产保值和行业监督。笔者认为，在目前体制下，医院院长还是由当地政府任命、医院国有资产交由相应国资委(局)管理，卫生行政部门负责业务指导与考核比较合理。其次，改革公立医院运行机制。界定公立医院所有者和管理者责权，实行管办分离，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构;推进人事制度改革，明确干部选拔任用和岗位规范，实行岗位绩效工资制度;强化医疗服务质量管理，优化服务流程;推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道;探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和绩效评估制度。最后，虽然在法律监督制度完善、社会保障体系健全和全体公民素质较高的理想条件下，私立医院的经济社会效益大多比公立医院好，但在现阶段公立医院是否需要民营化由其经营状况决定，不能强制推行。公立医院改革要破除公有制或私有制的产权优势迷信，市场化是为社会需要而存在，而不是社会为市场化而存在。虽然一部分公立医院民营医院并不影响大局，但公立医院改革并非一定要私有化，支持民营医院发展做的是增量，而不是存量(廖新波，2009)。要鼓励民间资本兴办高端专科医院、社区医院或农村诊所，只要是非盈利性的，就要给予民营医院在医保定点资格、土地征用、水电气收费标准等方面与公立医院同等待遇;即使是赢利性的，在医疗人员职称评审、学术交流和医疗事故纠纷等方面也给予充分支持。在加强监管的前提下，多元办医可以积极鼓励、加快推进，公立医院改革则要有选择、慎重、稳妥地进行。

院际合作的目的是创新医疗资源合理流动机制，实现优质医疗资源共享，具有核心竞争力的优势医院可以实行集团化经营，但不能在一定区域内建立垄断性的医疗服务机构或再建一个类似卫生行政管理部门的管理机构。当前，不少地方提出了大院带县院、县院带乡镇、乡镇带村庄的医院合作方式，对推动优质医疗资源城乡均衡分布、流动和共享，提高医疗卫生资源利用效率起到积极作用，如南京市鼓楼医院改革。但有些地方在探索基层医院改革时出现了建立医院管理中心等县乡垂直整合模式，该模式的特征是建立县级医院管理中心，全县的县级医院和乡镇卫生院的人事调配、财务使用等相关事务都由医院管理中心托管，同时，分别组建县级影像中心和卫生疾控中心，以此推进县乡村卫生一体化。笔者认为，组建县级影像中心，整合县级医院的影像设备和化验检验资源，有利于形成规模经济和避免政府重复投资，无疑是正确的;组建卫生疾控中心以更有效地应对目前日益频发的突发公共卫生事件，做好疾病预防和控制工作也是符合实际需要的;但县医院管理中心控制了全县所有医院的人事、财务及有关事项的支配权，是否符合市场经济规律和改革的方向?当地卫生行政主管部门还有无存在的必要?即使是欠发达地区的县级医院管理体制与运行机制改革，不仅要实现资源充分流动，也要体现服务质量上的竞争，而在一定区域内组建"一统天下"的医院管理中心是难以实现充分竞争和提高服务效率的。所以，改革不仅要从内部管理制度上鼓励员工间的竞争，更要从外部客观条件即基本体制设计上激励竞争。笔者建议，在组建县级影像中心和卫生疾控中心的基础上，由实力相当的2-3家县级医院(人民医院、中心医院和中医院等)分别组建医疗集团进行资源整合比较合适，既实现医疗资源优化配置，又体现医疗服务市场竞争性，让病人就医有一个选择谁来服务的权力。

世界上绝大多数国家的医生都是自由职业者，医生的职业能力和业务水平不是由医院来评估而是由行业协会来鉴定，部分国家的执业医师协会还记录了每个会员的每次医疗事故并在网上公开。但中国医生没有实现社会化，身份是国家干部，人事档案和社会保障都由单位负责管理，没有经过单位批准并在出诊地卫生行政主管部门注册被视为非法行医。当前，药品差价收入占到医院收入的40%-60%，乡镇卫生院和农村诊所的占比还更高些，如果基本药物零差价销售实施到位，增设药事服务费、提高医疗服务收费标准和加大财政补偿力度不能使改革前后医院收入基本持平而使医护人员的现有利益受到较大影响，那么此次医改实施的难度和阻力是很大的。这就需要解放医护人员的生产力，稳步推进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业，支持有资质人员依法开办诊所成为必然。多点执业可以增加医护人员收入、优质资源流动可让更多的病人得到名医服务、公立医院人才得以充分利用而留住人才，从而从根本上减轻此次医改的压力和阻力。当然，推行医护人员多点执业会增加卫生监督部门的工作量和难度，从而需要加强卫生执法队伍建设和增加卫生行政成本，但总体上看，利远大于弊。

[1]《护士条例》

[2]《中华人民共和国药品管理法》

[3]《中华人民共和国中医药条例》

[4]《医疗机构管理条例》