医疗调解协议书范本格式思维导图

甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

乙方（患者）：________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________

甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：________

____年____月____日_____年____月____日

1、患方受到了多大的损害应当明确。包括：

2、医疗行为有多大的过错应当明确。包括：

1、发生医疗纠纷后，作为患方当事人应首先依法向医方申请复印客观病历（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料）。

2、由患者或其家属提供一份详尽的自述材料，对患者就诊情况和其认为院方诊疗行为存在的过错予以说明。

3、患者或其家属携带本人身份证到相关机构免费咨询。经过咨询若发现病案中存在疑问，即可申请进行“医疗技术咨询初步分析”.

4、当初步分析结果基本确定医方存在医疗问题时，当事人便可申请进入医疗技术咨询细化分析程序，由公司出具《医疗技术咨询细化分析意见书》；如果初评结果确定医方无过错，公司将不再建议您申请进行细化分析。细化分析将由不少于3位的相关专科主任医师级临床医学专家多角度综合性地对医疗争议焦点进行翔实分析，然后聘请与案例相关科室的专家组织听（论）证会，最终得出结论。如果细化分析结论认为医方无责，将全额退还细化分析费用。

5、当细化分析认定医方存在问题有相应责任时，公司即可接受您的委托进入纠纷调解程序。公司自受委托之日起，将依据委托调解协议中约定的索赔金额及调解完成期限履行合同。如果调解失败，公司实行一站式服务，免费代理当事人向人民法院提起诉讼，直到案件了结为止。

[1]《医疗事故处理条例》 第一条

[2]《医疗事故处理条例》 第二条

[3]《医疗事故处理条例》 第三条

[4]《医疗事故处理条例》 第四条

[5]《医疗事故处理条例》 第五条

[6]《医疗事故处理条例》 第六条