县医保局工作总结 2021年医保局年度工作总结思维导图

(一)扩面情况。

人，同比新增5012人，完成目标任务109%。

(二)基金运行情况。

(一)努力实现全民医保。始终坚持"政府主导、医保主抓、部门协作、基层操作、群众参与"的工作思路，全面开展扩面工作。一是继续扎实推进职工医保工作。积极深入到各私人企业、非公有制企业，动员企业参加职工医疗保险，截止目前，参加职工医保22093人。二是继续强力推进居民医保工作。第一强化领导。积极主动向县委、县政府汇报居民医保工作，得到领导重视。年初，居民医保工作列入县委、县政府的民生工程进行目标管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行目标考核，有序推进居民医保工作;第二强化宣传。积极组织工作人员上街入户发放居民医保宣传单，并在县移动公司开通短信信息平台，向每位居民发送参保短信，同时在定点医疗机构、定点药店、局内设置宣传专栏，进一步提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。截止目前，参加居民医保54805人，新增5012人。

(二)确保医保基金应收尽收。今年来，县医保局将医保统筹基金不足支付的问题作为工作重中之重，加强基金征收。一是增强缴费意识。积极主动向各参保单位宣传《社会保险费征缴暂行条例》，增强各参保单位的缴费主动性，确保按时足额缴纳基本医疗保险费;二是规范缴费基数。财政预算单位，严格按照工资加津贴的60%为标准预算基本医疗保险费。财政预算外单位和各企事业单位，按全市社会平均工资为基数缴纳基本医疗保险费;三是主动积极征收。今年11月，县医保局电话通知各单位进行核算缴费基数，通过发放征收单、电话催缴、财政代扣等有效措施，11月县医保局用一个月的时间征收基本医疗保险费3052余万元，预计到年底将征收4255余万元;四是加强实地稽核。为确保医保基金应收尽收，县医保局着重加强了城镇职工医疗保险参保基金稽核工作，以"五查五看"注重了稽核工作的质量和实效。第一查参保单位职工花名册、工资收入情况、财务报表、统计报表，看其缴费人数是否存在少报、瞒报、漏报等问题;第二查参保单位职工工资基数，看其是否足额缴纳了医保费;第三查缴费年限，看退休职工是否达到规定的缴费年限;第四查参保职工登记信息，看电子文档与实际纸质材料是否相符;第五查基金到位情况，看基金征收，医保信息系统数据是否一致。通过"五查五看"促使各单位医疗保险费应收尽收，同时也确保了参保单位人员应保尽保，对查出少报、瞒报、漏报缴费基数的参保单位，依法予以征收。2015年实地稽核参保单位15家，发现少报、瞒报、漏报缴费基数的参保单位11家，依法补缴医保基金210余万元。

(三)有效防止医保基金流失。定点医院是医保基金支出的源头，为监管好源头，我县采取了以下措施：一是严格把关。年初，县医保局与各定点医疗机构签订医保定点服务协议，进行协议管理。同时，始终坚持把好"三关"。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。及时到定点医疗机构抽查住院病历、门诊处方、发票、明细单等，加强对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的监管力度。第二，把好治疗关，防止基金流失。严格要求定点医院严格按住院指针把好初审关，该门诊治疗的决不住院治疗，加强住院的管理力度，杜绝小病大医，确保基金使用得当不流失。第三，把好"三个目录"执行关，严防基金浪费。对定点医院"三个目录"的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查，从源头上防止基金流失;二是建章立制。开展集中学习教育。定期不定期的组织医务人员学习医保法律法规，采取面对面的方式授课。2015年，到县医院、中医院等10家医疗机构开展学习教育2次，发放医保政策宣传手册2000余份，进一步增强了医务人员的法律意思，防范于未然;三是加强监督。2015年以来，我县通过到县级各医疗

(五)全面做好医改工作。一是加强领导。将局内涉及医药卫生体制改革方面的工作进行分工，始终做到把医改工作作为密切联系群众的一项重要工作来抓，形成一级抓一级，相互配合，形成合力，有序推动医改工作。二是加强建设。不断完善"金保"信息系统，建立高效、简便的门诊统筹方式，积极与县、中两院商讨按人头付费、按病种付费、总额预付，减轻参保人员医疗费用。

(六)全面加强内部监管力度。按照"守纪律、讲规矩、惠民生、促发展"党风廉政建设主题实践活动要求，加强内部管理。一是完善内控制度。坚持岗位轮换，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。在基金支出上，做到严格把关，转变以往事后监督为事中或事前监督，保证基金的合理使用。二是提升服务质量。坚持"三优文明窗口"的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。"五个一"(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)提升服务质量，打造"阳光医保、亲情服务"的办事环境，让广大老百姓真真切切感受到党和政府的温暖。

(一)城镇职工医疗保险基金赤字严重。截止目前基本医疗保险统筹基金收支结余赤字847万元，赤字统筹基金系违规挪用个人账户基金予以垫付，一旦个人账户基金垫付完，基金将无法运转，参保人员的医疗待遇无法保障。

(二)少数机关事业单位和企业参保意思淡薄。经统计，截止目前，仍有部分乡镇医院、大型煤炭企业及其它规模以上企业等10多家单位未参保基本医疗保险，严重违反了《劳动法》和《社会保险法》的有关规定，侵犯了职工合法权益。

(三)小病大养、外出就诊情况仍然突出。随着社会的发展，参保人员对医疗需求的标准过高，本应在门诊治疗的常见小病，却要进行住院治疗;能在县内医院住院治疗解决的，非要转到县外甚至到更大的医院进行治疗，增加了医保基金的支付压力，也浪费外地大医院的医疗资源。

(四)对医疗机构的违规诊疗行为监管未完全到位。由于人手不足，经费短缺，监督手段落后，加之懂临床的专业技术人才少，无法及时查处医疗机构违规行为，尤其是对外地就医的行为监管泛力，加之各种造假技术日新月异，致使医疗保险基金流失的风险依然存在。

一、参保缴费。今年我县城乡居民参保人数达81036人，精准贫困户参保23549人，及时实现了建卡贫困户动态调整工作，确保了医保系统参保人数和国扶系统保持一致，全县建档立卡贫困人口医疗有保障。

二、基金收支。2020年基金征收划入税务部门。截至目前，我县城乡居民住院5658人次，共计支出2984.67万元，其中建档立卡贫困户住院609人次，共计支出125.76万元;门诊统筹报销10589人次，支付金额42.43万元。

一是做到“两个确保”，有力保障人民生命健康。2月5日，按照省、州关于做好新冠状肺炎疫情期间医疗保障工作的文件要求，成立领导小组，第一时间调整医保政策，将新冠肺炎确诊患者、疑似患者、留观人员全部纳入医疗保障范围，实行免费救治，所需资金由医保和财政负担。将救治所需药品和诊疗项目临时纳入医保报销范围，实行先救治后结算，确保患者不因费用问题影响就医。为切实减轻定点救治的县人民医院医疗费用垫付压力，按照州医疗保障局要求，及时从医保基金中预拨救治资金医疗费用50万元(实行按项目付费)，并跟踪管埋资金使用情況，为全县防控工作提供医疗保障，免除患者的后顾之忧，确保定点医院不因支付政策影响救治。

做好常态化疫情防控工作，制定核酸检测项目价格并及时调整标准，将参保住院患者核酸检测费、抗体检测费纳入医保报销。截至目前，县未发现疑似病例，新型肺炎药品日常监测价格无异常，无新冠肺炎确诊和疑似病例医疗费用报销情况。

二是减半征收，有效支持企业复工复产。落实州局《关于贯彻落实新冠疫情期间阶段性减征政策的通知》，切实减轻企业负担，降费、缓缴政策形成合力，帮助企业渡过难关，支持企业复工复产，有力促进稳就业。

三是主动作为，强化医药机构管理。针对疫情不同阶段，及时收集上报购买治疗咳嗽、发热药品的人员信息，关闭全县所有诊所，动员患者到定点医院就诊。做好线上办公，服务群众不断档。严格落实国家和省、州医保局关于全面优化疫情期间医保经办服务要求印发了《关于调整新型冠状病毒肺炎疫情防控期间有关医保业务经办服务的公告》，确保在做好疫情防控的同时，服务群众不断档。

一是造浓监管氛围。4月份开展“打击骗保，维护基金安全集中宣传月活动，集中宣传医保基金监管方面的相关法律、法规及政策。共在各类媒体、电子显示屏上刊播宣传标语10余条次，向辖区群众发放宣传手册6000余份。二是实施联动监管。加强与市监、卫健等部门的合作，针对医疗机构和定点药店开展医保基金专项治理检查工作，形成“一案多查、一案多处”的工作机制，落实“双随机一公开”监管制度。今年以来，共与卫健、市监等部门开展联合检查5次，检查定点医药机构34家，发现题线索10余条。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额74486.28元;查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。两笔违规资金现已退回基金专户，共计79662.28元。

认真贯彻落实国家、省州等关于医疗保险、医疗救助等的政策和法规，为了进一步提高全县参保群众对医保政策的知晓率和支持力度，一是制定宣传资料，2020年制作了藏汉双语版本的医保政策问答手册、医保扶贫手册1万余本，深入各乡镇大力开展医保扶贫政策宣讲，发放宣传手册、读本3000余本，覆盖相关群众达3500余人。二是加强培训。通过培训、解读政策，让工作人员先学一步、学深一层，确保工作人员吃透政策，掌握办理流程。三是加大宣传力度。统一口径，印发宣传资料，用通俗易懂的藏汉双语，加大政策的宣传力度，确保群众家喻户晓。

一是全面梳理医保经办政务服务事项。做好全州统一的医保政务服务事项清单及办事指南应用及更新工作。二是强化窗口制度建设,认真落实窗口服务规范,推广综合柜员制,落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制、服务大厅带班值班制度,畅通咨询、投诉举报渠道,提高窗口服务满意度。

落实医药服务价格和药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。完成全县公立医疗机构收费和成本监测报告，督促公立医疗机构对收费系统中不合理收费项目进行全面清理。组织全县公立医疗机构参加国家组织药品集中采购和三地联盟首次医用耗材带量集中采购。开展全县公立医疗机构医药价格和招标采购政策执行情况工作检查，对发现的违规问题及时给予指出，责令纠正。

二、工作中的亮点特色做法

一是困难群体应保尽保。在摸排困难人员底数基础上，完善困难人员参保信息数据库，实行动态管理，将困难群体全部纳入基本医保范围。二是代缴个人医保费用。全县建档立卡贫困人口已全部参加城乡居民医疗保险，按一档标准由由财政全额代缴，杜绝了我县建档立卡贫困户因病致贫、因病返贫情况的发生。三是实施“先诊疗后付费”。积极与卫健部门沟通，共同实施“先诊疗后付费”，所有建档立卡户在医疗机构均能享受先看病后付费的政策。

通过教育引导、集中学习、行风建设等途径进一步提高职工政治素质和业务水平。

1.抓教育提素质。在“三会一课”、“主题党日”、“党员活动日”等多种形式上，通过党组织书记上党课、开展廉政谈话等形式，教育引导全体职工牢固树立宗旨意识、大局意识、责任意识，形成良好氛围。通过举办职工文体活动，凝聚人心，培养职工团队协作精神。

2.抓学习提素质。通过“学习强国”等平台全面学习重要会议精神，举办学习培训，结合案例讲解医保经办业务等。讲解进一步加深对医保政策和经办流程的理解，培训结束后，以新闻稿件的形式宣传相关医保政策，提高群众对医保政策的知晓率。

3.抓作风提素质。贯彻落实州局有关行风建设的文件精神和州局领导在行风建设大会上的讲话精神，加强对全局干部的思想政治教育，引导职工规范服务、高效服务，促进行风建设“两降两提”，即:降低“12345”平台工单数量、降低群众信访数量，着力提升社会各界的满意率、提升医保系统良好形象。

1.对内宣政策。在县内主流媒体、新媒体，宣传医保政策、经办流程等，提高群众对医保政策和经办流程的知晓率。在网络上，积极回应网民的咨询和质疑。

2.对外树形象。在县级以上媒体宣传医保经办服务的经验做法，树立医保系统新形象。

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