安徽省职工医保门诊共济保障政策：报销标准和比例思维导图

根据《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘〔2021〕112号)和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发〔2022〕3号)，安徽省职工医保门诊共济保障政策自2022年7月1日起实施。

“职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化，将更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。”市医保局相关负责人表示。

6月20日，市医保局发出《致全市广大参保职工的一封信》，为广大参保职工解析新政变化和门诊共济机制如何实施。

“一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少。“一增加”指的是增设普通门诊统筹保障制度。

“小共济”与“大共济”。“小共济”指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障;“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。

门诊报销政策。一个自然年度内，参保职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。

1、起付标准：职工医保普通门诊费用起付标准为800元。

2、报销比例：一级定点医疗机构(含未定级的乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%。

3、倾斜政策：退休职工报销比例按医院级别分别高于在职职工5个百分点。

4、年度报销限额：职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

5、待遇算法：普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例。

6、不予报销的情况：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用;职工住院期间发生的门诊费用;已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。职工医保门诊共济保障待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。