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内蒙古自治区工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表思维导图
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拾人心 浏览量：162023-03-15 20:48:39
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思维导图大纲
内蒙古自治区工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表思维导图模板大纲
单位
情况
用人单位：
联系部门：
联系人姓名：
联系电话：
单位地址：
被鉴定人情况
姓名：性别：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
致伤时间：
伤残部位：
临床诊断：
医疗名称：
诊断或住院病历号：
原停工留薪期：月（自年月日至年月日）
损伤部位恢复情况
用人单位意见
（盖章）
年月日
劳鉴会受理意见
沪公网安备 31011502019485号
上海工商