国际认证质控部条款思维导图

质量3.1.1医院建立以患者为中心，注重医疗质量安全建设，并根植于医院服务理念的特色价值取向和行为守则；医院有临床治理和质量与安全管理体系。质量管理实行院、科两级责任制。院长负责策划医院质量管理活动，指挥与协调质量与安全管理体系正常运转，并有成效。

质量3.1.2医院与科室分别制定院科两级医疗质量与安全核心制度，质量与安全管理方案及质量与安全改进计划，并实施。医院有医疗质量管理与控制工作制度，医务人员遵循目前公认的循证临床诊疗指南、医疗技术操作规程、行业标准规范等有关要求开展诊疗工作。医院建立科室与多部门协作的临床审核机制，运用内部现场检查和临床审核结果及数据，有针对性地指导和管理,以提高医疗安全与服务质量。【相互引用质量4.2.1】

质量3.1.3医院建立医疗质量与安全管理信息相关的数据库，以支持医疗服务、医院管理、质量与安全管理决策，并按照卫生行政管理部门要求按时完成相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯。【相互引用质量2.5.3,质量2.6.3,管理4.1.3】

质量3.1.4医院根据本院医疗质量安全核心制度开展全员培训；将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核重要依据。【相互引用管理2.1.1,管理2.1.3,管理2.2.1,管理2.2.3】

质量3.2.1医院根据卫生行政管理部门要求，遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准开展单病种和临床路径管理，规范临床诊疗行为。

质量4.4.2医院建立疑难与死亡病例讨论制度，讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。【相互引用质量4.4.1】

质量6.1.6手术（含所有手术日间手术、介入手术、内镜手术等）及诊疗操作（含介入诊疗、内镜诊疗、超声引导下诊疗等）的全过程情况、术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况应及时、准确地记录在病历中。建立手术、诊疗操作后标本的病理学检查的规定与流程。手术和诊疗操作的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

质量6.1.7医院有定期分析评价手术（含所有手术、日间手术、介入手术、内镜手术等）、诊疗操作（含介入诊疗、内镜诊疗、CT/超声引导下诊疗等）及麻醉质量与安全的制度及实施方案，有手术、诊疗操作及麻醉质量评价指标及趋势与改进措施。【相互引用质量5.3.2】

管理4.2.2医务人员书写门诊、急诊、住院病历符合国家法律、法规及规章制度的要求。【相互引用管理5.2.1,管理5.3.1】

质量1.2.1医院制定并实施危急值报告制度及流程。【相互引用质量7.1.5,质量7.1.6】

质量1.4.1医院制定并实施手术安全核查和手术/有创操作部位标识制度和流程。【相互引用质量1.10.1,质量6.2.2】

质量2.6.1医院有主动报告医院安全（不良）事件（包括近失事件）的制度、激励机制及非惩罚制度与流程。【相互引用质量3.4.8】

质量2.6.2医院在适当的情况下，安排有关人员与患者及其家人就曾经导致患者伤害的不良事件进行坦诚披露、讨论及沟通。【相互引用管理2.4.2】

质量2.6.3医院有医疗质量与安全管理信息相关数据库的管理制度，将医院安全（不良）事件信息资源用于改进医院质量与安全管理、包括风险管理。【相互引用质量2.5.3,质量3.1.3,管理1.2.1】

质量4.3.1医院建立专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员（经资质认证培训和再培训）按照各项医疗管理制度、规范和服务流程对患者进行评估和疾病诊断，制定诊疗计划，关注弱势人群和患者需求，为患者提供规范的同质化服务。根据病情和治疗情况定期对所有患者进行再评估，以确定患者对治疗的效果，并依据评估结果决定继续治疗或出院。【相互引用质量1.9.1,质量2.3.1,质量2.3.2,质量5.2.1,质量5.6.1】

质量6.3.4血液透析室有质量管理制度与紧急处理预案与措施，并落实及定期演练，保障血液透析患者的安全。医院建立与完善运行中的血液透析室数据库，做到实时记录，定期分析质量与安全管理指标及监察其趋势。【相互引用质量6.3.2,管理4.1.3,管理.3】

质量7.1.4医院临床检查与检验、诊断核医学及其他特殊检查服务有保证检验结果准确、合法的机制，例如试剂与校准品管理规定、定期进行图像质量评价等，保证检查、检验结果准确合法。