谵妄评估与护理思维导图
基本概念，常见病因，临床特征等内容讲解
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思维导图大纲
谵妄评估与护理思维导图模板大纲
基本概念
美国精神协会定义
谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中、思维不连贯以及感知觉异常。
世界卫生组织对谵妄的定义
谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍和意识障碍，在1d内症状常出现波动，并伴其他认知障碍，可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。
常见病因和高危因素
常见病因
神经系统疾病、感染、药物、代谢紊乱、长时间卧床
高危因素
高龄、严重疾病、外科手术、长期使用药物、睡眠剥夺、疼痛、焦虑、抑郁
临床特征
临床表现
意识障碍；思维障碍；情感异常；幻觉和妄想；言语障碍；行为异常；昼夜节律紊乱
临床亚型
活动亢进型；活动抑制型；混合型；亚综合型；迁延型
预后与并发症
预后：大多为一过性，一般可持续数小时或数天，也可持续数周，通常不超过6个月。大部分伤员在治疗后能恢复正常认知功能
并发症：跌倒与身体损伤；长期认知功能障碍；心理社交问题；延长住院时间和医疗费用
谵妄评估
意识模糊评估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）
ICU谵妄筛查的金标准
重症监护谵妄筛查清单（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）
谵妄评定量表98修订版（delirium rating scale-revised-98，DRS.R-98）
谵妄认知功能测试量表（cognitive test for kelirium，CTD）
4AT测验（The 4‘A’s Test）
脑脊液相关指标测量
脑电图（electro-encephalogram，EEG）
治疗原则
谵妄触发因素的治疗
谵妄治疗的重点，以防治感染和疼痛为主
谵妄的对症治疗
非药物治疗
药物治疗
护理干预
睡眠干预
帮助建立规律的睡眠周期
定向刺激
提高定向和感知能力；增加舒适度和安全感
早期康复训练
疼痛护理
谵妄护理新理念
ABCDEF
A 疼痛的评估、预防和管理；Ｂ自主觉醒试验和自主呼吸试验；Ｃ镇痛镇静的选择；Ｄ谵妄的评估、预防和管理；Ｅ早期活动和锻炼；Ｆ家庭参与和关怀
eCASH
早期舒适镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀
ESCAPE
E 早期活动和锻炼环境；S睡眠管理、自主觉醒试验、自主呼吸试验；Ｃ保持安静、镇静的选择；Ａ疼痛评估和镇痛；Ｐ精神状态的评估；Ｅ情感交流
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