谵妄评估与护理思维导图

神经系统疾病、感染、药物、代谢紊乱、长时间卧床

高龄、严重疾病、外科手术、长期使用药物、睡眠剥夺、疼痛、焦虑、抑郁

意识障碍；思维障碍；情感异常；幻觉和妄想；言语障碍；行为异常；昼夜节律紊乱

活动亢进型；活动抑制型；混合型；亚综合型；迁延型

意识模糊评估量表（ICU谵妄筛查的金标准）重症监护谵妄筛查清单 谵妄评定量表98修订版 谵妄认知功能测试量表 4AT测验

脑脊液相关指标测量 脑电图

谵妄治疗的重点，以防治感染和疼痛为主

非药物治疗、药物治疗

寻找感染源，避免不必要置管；严格无菌技术。定期更换敷料；定期监测生命体征；健康宣教，鼓励病人及时报告任何感染症状；营养支持。

保持病人床单干净整洁；调节光线和改善噪音；建立睡眠觉醒周期；避免在病人睡眠期间诊疗；适当增加日间活动；必要条件下使用药物干预。

给予必要的定向刺激，如介绍科室环境、提供钟表或日历、鼓励家属定期探视、引导病人回忆和表达、传达清晰的信息；撤除不必要的导管、药物或约束带。

早期活动康复训练；鼓励家属陪伴；增强病人的自信心和主动或被动活动的能力。

排查疼痛的诱因；定期评估疼痛；避免治疗不足及治疗过度；建立良好护患关系；协助调整舒服卧位；优先选择非药物干预；必要时使用镇痛药物。

A 疼痛的评估、预防和管理；Ｂ自主觉醒试验和自主呼吸试验；Ｃ镇痛镇静的选择；Ｄ谵妄的评估、预防和管理；Ｅ早期活动和锻炼；Ｆ家庭参与和关怀

早期舒适镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀

E 早期活动和锻炼环境；S睡眠管理、自主觉醒试验、自主呼吸试验；Ｃ保持安静、镇静选择；Ａ疼痛评估和镇痛；Ｐ精神状态的评估；Ｅ情感交流