医学麻醉学知识：棘手问题之术后呼吸抑制延长处理思维导图
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思维导图大纲
医学麻醉学知识：棘手问题之术后呼吸抑制延长处理思维导图模板大纲
病因
1.术前并存呼吸系统疾病：
⑴慢性阻塞性肺疾患：
慢性支气管炎、肺气肿。
⑵哮喘：
喘息性支气管炎、过敏性哮喘。
⑶睡眠性呼吸暂停通气不足综合症：
指睡眠期间因呼吸异常而出现的低氧血症和高二氧化碳血症，其中70%的病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。
2.其它全身或局部病变：
如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。
3.麻醉因素：
全麻药：
静脉和吸入全麻药。
0.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的通气反应，1MAC则产生明显抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，氟烷次之，异氟烷最轻。
4.麻醉性镇痛药。
5.骨骼肌松弛药。
6.麻醉操作：
喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支致一侧或双侧声带麻痹。
7.麻醉后肺顺应性降低：
一般降低20%,与功能残气量(FRC)下降程度有关。
8.手术因素：
⑴颈部手术：
术后局部血肿压迫、气管塌陷等。
⑵胸部手术：
肺、纵隔及心脏手术。
⑶上腹部手术。
⑷颅脑手术：
损伤脑干，血肿或水肿压迫呼吸中枢。
⑸体外循环心内直视手术：
栓塞、灌注肺等。
9.术后镇痛：
⑴全身用药：
静脉注射吗啡、哌替啶、芬太尼等。
⑵椎管内给药：
给药30min时呼吸抑制顺序为吗啡>叔丁啡>喷他佐辛(镇痛新)>芬太尼;60min后为叔丁啡>喷他佐新>吗啡>芬太尼。
⑶胸腹腔用药：
心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差(A—aDO2)和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。
⑷病人自控镇痛(PCA)。
临床征象
1.呼吸：
呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。
2.精神状态：
定向障碍、焦虑不安、躁动等。
3.SPO2：
SPO2≥91%为无低氧血症
SPO286—90%为低氧血症
SPO2=85%为严重低氧血症
4.ETCO2：
>5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。
5.PaO2<8kPa或PaCO2>6.67kPa。
6.口唇、肢端颜色：
严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。
7.潮气量(Vt)、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率(Vd/Vt)大于0.3。
8.残余肌松作用测定：
TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意；若4个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。
9.ECG：
偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改变。
10.最大吸气压(MIP)：
可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP<-20kPa,则提示呼吸动力不足。
紧急处理
1.辅助吸氧：
维持PaO2在8.0kPa以上。
经鼻导管给氧(1—2L/min)可纠正轻度低氧血症
Venturi面罩可维持FiO224—40%,吸氧效果优于鼻导管给氧法
无重复吸入面罩则可使FiO2达80%
短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。
2.保持呼吸道通畅：
舌后坠可仰头抬颏并放置口(鼻)咽通气道；颈部活动受限。
苏醒后仍应置人人通气道。
呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。
3.恢复有效肺泡通气和换气：
面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。
间歇指令通气(IMV)及同步间歇指令通气(SIMV)可用于保留自主呼吸病人。
4.适当术后镇痛：
防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。
5.避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。
6.拮抗药物：
对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0.035—0.07mg/kg或依酚氯铵0.5—1.0mg；琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。
麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0.5—1.0mg拮抗。
中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。
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