医考护士资格考试压疮的预防与护理思维导图
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压疮的预防与护理思维导图模板大纲
1.力学因素
压疮不仅由垂直压力引起,还可由摩擦力和剪切力引起。垂直压力是造成压疮的最主要因素。
2.局部潮湿或排泄物刺激
因大小便失禁、汗液、尿液及各种渗出引流液等引起的潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软,削弱其屏障作用,致使皮肤易受剪切力和摩擦力等损伤。
3.营养状况
营养状况是影响压疮形成的重要因素。全身出现营养障碍者,或过度肥胖者卧床时容易发生压疮。
4.年龄
老年人皮肤抵抗力下降,导致皮肤易损性增加。
5.体温
伴有高热的严重感染病人存在组织受压情况时,压疮发生几率升高。
6.医疗器械使用不当
7.躯体感觉和活动障碍
8.急性应激因素
1.Ⅰ期
淤血红润期,此期为压疮初期。
皮肤完整,表现为红、肿、热、痛或麻木,出现压之不褪色红斑。此期皮肤完整性未被破坏,仅出现暂时性血液循环障碍,逆性改变。
2.Ⅱ期
炎性浸润期,皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。
受压部位呈紫红色,皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄,常有水疱形成,且极易破溃。水疱破溃后表皮脱落显露潮湿、红润的创面,病人有疼痛感。
3.Ⅲ期
浅度溃疡期,全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织。
表皮水疱逐渐扩大、破溃,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡,疼痛感加重。
4.Ⅳ期
坏死溃疡期,为压疮严重期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症,造成全身感染,甚至危及生命。
长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同,受压点不同,好发部位亦不同。
1.仰卧位
好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部
2.侧卧位
好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。
3.俯卧位
好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。
4.坐位
好发于坐骨结节处。
1.全身治疗与护理
积极治疗原发病,补充营养和进行全身抗感染治疗等。遵医嘱给予抗感染治疗,预防败血症发生。同时加强心理护理,消除不良心境,促进身体早日康复。
2.局部治疗与护理
除可采取上述压疮预防措施用于压疮的局部治疗和护理外,还需根据压疮各期创面的特点和伤口情况,采取针对性的治疗和护理措施。
Ⅰ期淤血红润期压疮的护理重点是去除致病原因,保护局部皮肤,促进局部血液循环,防止压疮继续发展;
Ⅱ期炎性浸润期的护理重点是保护皮肤,加强创面水疱内渗液的保护和处理,预防感染;
Ⅲ期浅度溃疡期的护理重点是清洁创面,清楚坏死组织物,妥善处理伤口渗出液,促进肉芽组织生长,预防和控制感染。可进行局部氧疗、红外线照射等。
Ⅳ期坏死溃疡期的护理重点是清创术清除焦痂和腐肉,保护外露的骨骼和肌肉。外科手术。
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