护理病例书写质控思维导图
护理病例书写质控
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思维导图大纲
护理病例书写质控思维导图模板大纲
护理记录单
护理措施及效果评价
记录准确，是否体现专科护理措施
效果评价
特殊用药
是否有记录
用药后体现
心电监护
监护与记录一致
记录准确
生命体征及时记录
是否真实、及时、准确、客观、规范
第一次生命体征与病程记录是否一致
体温单
体温
前三天每天体温是否达到4次
降温后体温单体现
脉搏
脉搏与首次护理记录单是否一致
脉搏短促是否体现
呼吸
呼吸是否与护理记录单一致
舌脉象
身高体重
是否正确记录
疼痛评分
是否和病程一致
医嘱单
长期
监护氧气时间
执行者签名
临时
执行者及时签名
时间
特殊护理记录单
输血
双人严格查对医嘱信息
各记录单是否正确
不良反应单是否填写完整
跌倒坠床
床头卡腕带是否有标识
有无跌倒坠床告知书
入院须知
病区环境
医务人员
健康宣教
压力性损伤
有无压力性损伤告知书
评分是否正确
VTE防范措施
腕带标识
是否有告知书
防范健康宣教
引流管（护理、观察）
护理记录是否正确
记录颜色、量、质
是否二次固定
中医记录单
辩证施护
生活起居
膳食指导
用药护理
情志调护
专科情况
入院指导
病室环境
医护人员
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