家庭经济困难学生认定申请表（样表）思维导图

学校：

院系：

专业：

年级：

班级：

基本情况

姓 名

张宇恒

性 别

男

出生年月

2000.8

籍 贯

湖北省荆门市

身份证号 码

420881200008238731

家庭人口

3

手机号码

13797940942

家庭通讯信息

详细通讯地址

湖北省荆门市钟祥市胡集镇荆襄东区3栋

邮政编码

431911

家长手机号码

13872911191

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

张庆国

54

父子

灵活就业

自由职业

9600

较差

祝玲霞

47

母子

胡集镇大峪口社区

员工

14400

良好

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：

最低生活保障家庭学生：

特困供养学生：

孤残学生：

烈士子女：

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 8000 元。

家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 无 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父亲因年迈体弱劳动能力弱 。

家庭成员失业情况： 父亲失业下岗 。家庭欠债情况： 无 。

其他情况： 奶奶和父亲年老体弱，医疗花费多，家庭收入低，生活困难 。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”