医保改革为什么要改革思维导图

医疗保障的出发点，就是减轻群众的就医负担。现实情况是，进了医院，就医费用就少不了，大病负担重，小病花费多。这里面既有医院方面的问题，也有医保基金统筹分配的问题，本质落在了医疗保障的体制机制问题上。

之前的医保支付是什么样的?看完病结算时，根据患者所用药品、各类检查、手术、麻醉、医用材料等医疗费用，用多少结算多少，先用医保按比例结报一部分，剩余部分个人自费结算完毕。

这种支付方式持续了很多年，问题也很明显。按实际用多少结报，医院为了创收，就多用药、多检查，支付费用的是医保基金和患者个人，医保基金开支大，患者个人自费部分费用也高。长期如此下来，国家医保基金不够用，老百姓看病贵。

医保改革，就是要从机制上进行改革，才能改变现状。让医院回归本位——看病医人，按实际情况该收多少就收多少，医院没有要机会可以多收费;看病费用合理后，患者看病结报时，医保基金能最尽大量减少患者个人自费部分的支出。两相下来，医保基金能充分使用，群众看病费用将持续降低。

预计这样改革下来，医院创收会明显下降，工作人员收入也会随之下降，但医患矛盾预计会得到部分缓解。医院本来就不是经营买卖的地方，医职人员固然辛苦，理应得到更多丰厚的回报，但回报不是通过这样的方式获得，国家层面也会有相应的工资福利规定来保障医职人员的应有待遇。医保改革，让医院回归其本来的职责，也让医生群体更受尊重和理解。

医保改革，从医保基金支付和分配上进行改革，改革的落脚点就是怎么用好医保基金，让医保基金充分发挥保障作用。

01医保支付方式的改革，从根本上改变了看病结算流程，不给医院让患者多花钱的机会。

DRG医保支付方式是按疾病诊断情况进行分组付费。患者来看病，医院对其按照诊断情况、严重程度、治疗方案等方面考虑，把病患分入临床病症与资源消耗相似的诊断组，医保基金再按照对应的付费标准进行支付。

DIP 医保支付方式是按病种分值付费。这是根据年度医保支付总额、医保支付比例、各医疗机构病例的总分值计算点值，形成具体支付标准，医保基金据此对医疗机构的每一病例实现标准化支付。DIP医保支付方式，背后依靠的是后台大数据技术，通过数据分析，找到不同疾病治疗对应的服务价格，形成科学的医疗服务价格体系标准。

这两种方式完全颠覆了以往医保支付方式，简单来说，就是到医院看病，价格不是医院说了算了，有科学的依据标准，这个标准是根据疾病种类、以往医保支付金额比例数据分析等情况来建立的，病患到医院看病，费用要多少，心中也有数了。

02医保基金分配方式的改革，向患病人群倾斜，把医保基金花到真正需要的人身上。

多年来，国家每年都会向个人医保账户打一笔钱，群众拿这笔费用主要用于日常买药及门诊看病使用。这样的政策实行了多年，一面是年轻人群和健康人群医保个人账户资金存在不少结余，长期闲置，也没派上什么用场，一面是患病人群花光了医保账户的钱，还是不够用，个人自费负担较重。

正因为这样，国家才考虑对医保基金分配方式进行改革。减少医保个人账户的划款金额，将门诊结报纳入医保统筹范围，将更多的药店纳入到医保结报范围，推行医保个人账户家庭共济等政策。

减少医保个人账户的划款金额，这是一笔不小的费用，医保基金在这块的支出就节省下来了。

省下的钱用到哪里去?提高门诊结报比例、将门诊结报纳入医保统筹范围。以后到门诊上看病，结报比例医保支付比例高，费用可以直接从医保统筹账户支付，剩余的少量自费部分个人再行支付。

还有一个问题，以前可以用卡里的钱买药，现在划到个人账户的钱很有限，不够买药怎么办?未来多地将推行把更多的药店纳入医保结报范围的政策，意思就是到药店买药，药品在医保名单里的，医保统筹基金直接支付，个人不用另外再出钱。

2月初，"医保个人账户家庭共济"政策各地开始上线推行，家庭成员之间的医保个人账户的钱可以共享使用了。以往就医，自己的医保卡只能本人使用，现在家庭成员之间可以一起使用，这是将医保基金共用合规化了。

这一政策，从本质上来说，还是在优化医保基金的使用。现在，医保划入个人账户的钱是有限的，很快就能使用完，这样一来，原来个人账户的存量医保基金就会拿出来使用，医保闲置资金会加速流出，这也能缓解医保基金账户未来的支出压力，因为那些钱是以前已经发出去的，不是新增支出。

从以上医保改革政策可以看出，不管是门诊就医还是药店买药，当你有就医需求时，医保基金支付就开始启动了，这是把钱用到真正需要的患病人群身上; 如果你身体健康，医保基金你也用不到。这也是国家医保改革的出发点，充分用好医保基金，减轻患病人群的医疗费用负担。

国家医保改革，任重道远，多年积累下来的问题，也非一朝一夕就能改变过来。有行动计划固然好，改革的出发点也是好的，一系列机制措施的出台，也体现了做法的科学与时代的进步，但是改革的推进有多深，举措落实到位的有多少，还有待观望。

希望医保改革是真正的利民举措，实实在在减轻老百姓看病费用高的负担。