中医病案的内容|要求思维导图

病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。

1.四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要求分清主次，有系统，有重点，扼要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏。

2.辨证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出病因，病机、脏腑经络、阴阳虚实……及其可能的变化等等，从而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理论空泛而与实际脱节。

3.立法：是根据辩证而来，根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证，丝丝入扣而不相矛盾，或有所遗漏。

1.书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的24小时内完成，门诊病案要求当时完成。

2.症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。

3.病案内容要求完整，精炼，重点突出，条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。

4.文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖补。书写一律用钢笔。

5.最后要签全名，以示负责。