拔牙协议书思维导图

牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。医学教|育网搜集整理在“有”上打“∨”。，如因病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业_____________

籍贯______________________住址__________________________

1.有无拔牙史（有无）

2.有无药物及麻醉过敏史（有无）

3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）

5.是否处于月经期或妊娠期（是否）

6.是否空腹（是否）

7.是否急性炎症期（是否）