“理想”血压对慢性肾病患者并不是越低越好思维导图

《内科学年鉴》8月19日发表的一项针对美国退伍军人的大型全国队列研究显示，在非透析依赖性慢性肾病患者中，收缩压和舒张压较低者的死亡率确实更低，但是一旦舒张压低于70 mmHg，这一关联就不复存在了。

不仅如此，主要研究者、孟菲斯退伍军人事务部医疗中心肾病科主任Csaba P. Kovesdy医生指出，具有“理想”血压值（低于130/80 mmHg）的患者的死亡率明显升高，“原因是其中包含了收缩压和舒张压较低的患者”。

上述结果意味着，现行的慢性肾病指南提出的收缩压降至130 mmHg或以下的建议，“需要以收缩压降至70 mmHg或以下为代价，可能是有害的”。不过，鉴于本项研究只是观察性研究，“尚需开展临床试验以确定慢性肾病患者接受降压治疗的理想血压目标值”。

研究者分析了2005～2012年期间约652，000例非透析依赖性的退伍军人慢性肾病患者的1，800万次血压检测值，以评估收缩压和/或舒张压与全因死亡率之间的关系。受试者的平均年龄为74岁，97%为男性，88%为白人，43%患有冠心病，43%患有糖尿病。基线时平均收缩压为135 mmHg，平均舒张压为72 mmHg.平均肾小球滤过率（GFR）为50.4 ml/min·1.73 m2.在研究期间共有238，640例患者死亡。

研究者在单独分析收缩压和舒张压时发现存在U型曲线：水平过高和过低均与死亡风险明显升高有关。基于联合分析收缩压与舒张压的校正后危险比（aHR），血压介于130～139/90～99 mmHg者的死亡率最低；在校正年龄、性别、种族、糖尿病、心脑血管疾病和用药情况等因素后，血压介于130～159/70～89 mmHg者的死亡率最低。树图思维导图`搜集整理

不过，收缩压和舒张压均较低与死亡率降低的关联，仅存在于舒张压高于70 mmHg的患者中。

在根据JNC 7（美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会）分类评估风险时，研究者发现，患有1期高血压（收缩压介于140～159 mmHg或舒张压介于90～99 mmHg）的患者具有最低的死亡率，而血压正常（收缩压低于120 mmHg，舒张压低于80 mmHg）的患者死亡率最高。“这一结果不受混淆因素的影响，而且具有统计学显著性。”

研究者称，高收缩压+低舒张压（在慢性肾病患者中较常见）是“一种尤其麻烦的血压模式”。在收缩压高于140 mmHg且舒张压低于70 mmHg的患者中，33%在研究期间死亡。

这项研究的优点在于样本量很大，但也具有明显的局限性，包括受试者主要为男性和观察性研究设计。研究者指出，在获得相关临床试验证据之前，“低血压都应被视为慢性肾病患者的潜在威胁，而且我们建议不要盲目地将血压降至获益不明确的水平”。

Kovesdy医生承认获得了国立卫生研究院和国立糖尿病、消化病与肾病研究所的补助金，并在研究期间获得了退伍军人事务部的非经济支持。4名合著者无利益冲突披露，1名合著者承认接受了国立卫生研究院的补助金。其余2名合著者报告称从某些药企获得了资金。

随刊述评：由观察性数据得出的结论力度有限

加州大学圣迭戈分校的Dena Rifkin博士和波士顿Tufts医疗中心肾病科的Mark Sarnak医生在随刊述评中指出：“一个看似合理的收缩压加上一个较低的舒张压可能会引起担忧，尤其是当这种血压组合出现在老年慢性肾病患者身上时。但是，较低的收缩压和舒张压可能是慢性疾病或血管疾病严重程度的标志。上述研究结果可能难以外推至3A期慢性肾病老年白人患者之外的人群。并且，由于该研究中仅少数患者有蛋白尿数据可查，因此难以判断研究结果是否适用于有蛋白尿的慢性肾病患者。”（Ann. Intern. Med. 2013；159：302-3）

Rifkin博士无利益冲突披露。Sarnak医生是KDIGO慢性肾病血压管理临床实践指南的撰写组成员。