颌面部火器伤特点及组织缺损早期修复的实验研究思维导图

犬70只，随机分成高速投射伤病理学观察、组织缺损修复，爆作伤病理学观察、组织缺损修复、高速投射伤颅脑生物力学测试和病理学观察对照共六组，用弹道枪发射重1.03g，设计射速800m/s和1400m/s的钢珠弹、美制M193型5.56mm弹丸致伤，建立颌面部高速投射伤动物模型，用KTY-4型和8号纸壳雷管引爆致伤，建立颌面部爆炸伤动物模型。病理学观察组：伤后1h、6h、12h和24h分别观察伤情。组织缺损修复组伤后急救，初期清创，5只犬清创后即刻取后肢游离隐动脉皮瓣，平均面积3.5cm×3.0cm，移植至面部与面动脉（或舌动脉）、面静脉吻合，修复颊部软组织缺损，其余23只犬伤后72h二次清创后同法修复缺损。颅脑生物力学测试组：犬顶部钻孔，脑内放入BJ1000型压力传感器，顶骨固定YE14114型加速度传感器，用波型存储仪记录致伤瞬间脑内压力和头颅冲击加速度变化，微机量化并输出波形曲线和峰值。

①病理学观察：高速投射伤组面部损伤局限于伤道周围，入出口处皮肤缺损，伤道内呈棱形，广泛出血并形成血肿，24h后出现渗出，72h明显感染。爆炸伤区损伤呈漏斗状，明显软组织缺损，创面不规则，污染严重，其中5只形成咽旁血肿，3只死亡。光镜下两组距创缘0.5cm以内的肌组织广泛坏死呈无结构样物质。1.0cm处肌纤维区域性坏死，其余肌纤维肌间出血，排列紊乱，6h、12h、24h观察见肌束间广泛水肿、变性，大量炎细胞浸润。1.0cm外，大部份肌纤维结构正常，仅呈组织变性改变。但高速投射伤组肌肉损伤范围宽于爆炸伤组，呈现出损伤的不均匀性。电镜见1.0cm处，各时间点观察均呈灶性坏死，并有线粒体肿胀、空化、髓样变等变性改变。1.0～1.5cm处，大部份肌纤维结构正常，部份肌纤维Ⅰ带消失，M线模糊、线粒体肿胀、空化。

②颊部软组织缺损修复：爆炸伤组伤后即刻修复的5只犬因吻合口形成血栓，皮瓣坏死，伤后72h修复的成功率是80%（12/15），高速投射伤组伤后72h修复成功率75%（6/8），72h修复总成功率达78%（18/23）。术后前3d皮瓣明显肿胀，4～5d肿胀开始消退，皮瓣周缘与基底已愈着，7d时虽有轻度肿胀，但色泽基本正常，10d水肿完全消退。72h修复失败5例，3例伤区严重感染皮瓣坏死，2例犬撕咬皮瓣脱落。③颅脑生物力学测试：射速853m/s钢珠致伤犬脑内压力值22.7±16.5kPa；冲击加速度值37.9±9.2g，而射速1425m/s钢珠致伤犬脑内压力值45.5±10.1kPa，冲击加速度值71.3±26.4g，约是前者的两倍。

部分犬伤后发生咽旁血肿，说明初期救治要积极处置呼吸道。高速钢珠致伤瞬间，脑内压力达22～45kPa，冲击加速度值达45～71g，表明致伤时颅脑的力学变化可造成颅脑损伤，初期救治中应注重颅脑伤观察，采用相应处理。

初期清创后即刻修复颌面部火器性组织缺损失败率高，伤区污染严重，坏死组织界限不清，初期清创时难以清除坏死组织，易发生感染，加之伤区小血管损伤，不宜早期吻合。依照病理观察结果，初期清创中肌组织清创达1.0cm，并于伤后72h再次清创，采用吻合血管的游离皮瓣移植修复，总成功率达78%，即刻修复失败和延期一期修复的成功表明本实验中所采用修复方法的可行性，提示采用适当方法和时机可以早期修复颌面部火器性组织缺损。