重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗思维导图

广州呼吸疾病研究所     钟南山 赖克方

临床上通常将咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。这些慢性咳嗽患者由于伴随症状少，X线检查无异常，误诊误治率相当高，大多数患者误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，实为其他病因所致。不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。咳嗽可以导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等系统的并发症。因此，我们必须重视慢性咳嗽的诊断和治疗。

Irwin等1981年首先提出了慢性咳嗽的解剖学诊断程序，1990年Irwin对此方案进行了修正，增加了24h食管pH值测定项目。Irwin提出的诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的临床研究中发挥了重要作用。日本和欧洲从上世纪90年代开始进行了这方面的研究。国内虽起步较晚，但在病因诊断、治疗和发病机制方面亦有了初步研究结果，注意到我国引起慢性咳嗽的病因分布与国外有所差异。近年来欧美和日本相继制定了急性和慢性咳嗽的病因诊断和治疗指南。为了加强和规范咳嗽的病因诊断与治疗，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家共同制定了《咳嗽的诊断与治疗指南》。该指南主要具有如下特色。医学教|育网搜集整理

首先指南反映了国内、外慢性咳嗽病因诊断的最新研究进展。根据Irwin的诊断程序，慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征（PNDs）、咳嗽变异型哮喘（CVA）和胃-食管反流（GER）。但近年来国内、外研究表明，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。诱导痰细胞学检查是诊断EB的关键方法。Irwin等的病因诊断程序不包含诱导痰检查，必然导致EB患者的漏诊或误诊。因此，该指南将诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序的常规检查，使EB患者能够得到及时准确的诊断。虽然目前开展诱导痰检查的单位不多，但此技术简单实用，无需复杂的设备，希望借助指南的推广，有更多的单位开展诱导痰检查。变应性咳嗽和感冒后咳嗽的发病机制、病理特征及诊断标准尚未完全明确，但在临床上确实存在此类患者，而且比例不低，因此在指南中亦有所反映。

其次指南重点突出，注重实际应用。指南重点为X线胸片无明显病变的慢性咳嗽的病因诊断，因为这是呼吸内科门诊最常见而又常被忽视的一个问题。指南提出要重视咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用，例如，因口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽。医学教|育网搜集整理辅助检查强调由易到难，由常见病至少见病，避免大撒网式检查，以减少患者的医疗支出。目前还有不少单位尚不具备24 h食管pH值监测条件，指南亦根据国内临床研究结果，提出了用于临床诊断胃-食管反流性咳嗽的几条线索。指南以直观明了的流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路，增强了可操作性。为了进一步提高国内慢性咳嗽的诊治水平，指南还以附件的形式介绍了慢性咳嗽相关的检查方法，包括诱导痰检查、咳嗽激发试验、24 h食管pH值监测方法等。

另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了国内的临床实际。例如支气管内膜结核在西方国家非常罕见，但在中国并不少见，临床上常表现为慢性咳嗽。欧美和日本咳嗽指南中均没有涉及支气管内膜结核，考虑到中国的实际情况，指南明确将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病因。

希望《咳嗽的诊断与治疗指南》的制定与发表对临床医生诊治慢性咳嗽有所裨益，使更多的慢性咳嗽患者能够得到及时正确的诊断与治疗。本指南虽经专家多次讨论，广泛征求意见，反复修改，肯定还有很多不尽如人意的地方，也不可能涵盖慢性咳嗽诊治中的所有问题，只能有待在以后的临床实践和科研工作中不断加以完善。