如何理解咳嗽诊断与治疗指南的诊断程序思维导图

北京中日友好医院呼吸内科  王志虹  林江涛

咳嗽病人占呼吸专科门诊病人的八成以上。慢性咳嗽已成为困扰众多医师和患者的疑难杂症。但临床对咳嗽尤其是慢性咳嗽的认识仍严重不足，很多病人常被当作慢性支气管炎或支气管炎。不少病人的咳嗽常经年累月发作，反复应用多种抗菌药物治疗无效。

随着人们对咳嗽的关注，欧美、日本等国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。目前在美国，按指南推荐的诊断和治疗程序，慢性咳嗽的病因确诊率达88%-100%，治疗成功率则达84%-98%.我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究。医学教|育网搜集整理在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组的积极倡导下，经国内相关专家一年多的多次讨论、广泛征求意见和反复修改，中国首部咳嗽的诊断与治疗指南终于问世。指南不仅反映了国内外慢性咳嗽病因诊断方面的最新研究进展，同时非常注重针对性和实用性。

指南以流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路，简化临床诊断步骤，使检查有条不紊。指南强调了X线胸片无明显病变慢性咳嗽的病因诊断原则。

1.首先要重视咳嗽病史的采集。仔细询问病史对病因诊断有重要作用，能缩小慢性咳嗽诊断范围，得出初步诊断，或根据线索选择有关检查。其他病史如耳鼻喉和消化系统的病史、职业接触史及用药史的询问也非常重要。例如口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽，发生率约为10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%，停药后可缓解。准确病史为慢性咳嗽的病因诊断提供重要依据。

2.根据病史选择有关检查。根据各单位现有设备因地制宜进行辅助检查，由简单到复杂，先常见病后少见病，避免大撒网式检查，从而减轻患者经济负担。诱导痰检查技术简单实用，使EB患者及时得到准确诊断，建议更多单位开展该检查。

3.一些单位条件不具备时，可根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗。例如，无24h食管pH值监测、咳嗽激发试验或气道激发试验的单位，可根据病人相应临床表现试用制酸药或支气管扩张剂。治疗无效则应及时将病人转到有条件医院进行检查诊断，以免延误病情。医学教|育网搜集整理

4.强调诊断性治疗，并不是盲目或习惯地诊断和治疗，而是以循证医学为依据，根据治疗反应确定咳嗽病因和诊断正确与否，治疗无效时再行相应检查。

5.应考虑到咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽的诊断涉及呼吸内科、耳鼻喉科、消化内科、变态反应科、儿科、放射诊断科等学科，应加强学科合作，增强知识交流，使现有设备得到充分利用。