外科护理文件书写常见问题对策思维导图

1 加强法制教育，提高护理人员的法律意识和责任意识记录不真实，医护记录不一致，说明医护人员对医疗文件的法律作用认识还不足。黄丽华等报道，护理文件存在的问题25.64%是由于态度所致，认为没必要记，所以必须提高护士的法律意识，使他们认识到护理记录是医生观察医疗效果和调整医疗方案的重要依据。针对这个问题，护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗文件在医疗纠纷中的法律作用。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。

2 规范和培训护理文件的书写如何确保护理文件书写准确、客观、真实、及时、完整，又符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理常规，不至于引起医疗纠纷已成为护理人员最关心的问题，但如何记，该记录什么，这是护理人员疑问最多的。为此，我院护理部根据条例要求，对现存的医院各种护理表格进行修改、统一、规范，发展专科表格式护理记录，根据专科特点尽量设计全面的表格，简化表格，制定有专科特性的健康教育护嘱和护嘱单医学|教育网搜集整理。病区根据各专科疾病特点制定病情观察指引和建立各专科疾病护理记录，从而规范和简化护理记录书写时间。制定了培训计划，每月护理部、科室均举行护理文件书写的培训，每周病区护士长或责任护士均对本科室的护理文件书写进行点评，以避免病历书写中出现大的原则性问题。

3 开展多层次的业务培训和学习，提高护理人员整体素质护理记录反映了护理人员的责任心、工作能力和知识水平。而目前医院年轻护士多，他们临床经验少，理论、专业技术水平低，观察病情不到位，疾病知识宣教不深入，对可能出现的并发症缺乏动态观察，忽略合并其他疾病的症状和特征，综合素质参差不齐。所以必须对护士进行针对性、规范性、有序性、前瞻性的培训。本院实行按职上岗，护理部每年均对责任护士、执行护士、助理护士进行分层次的培训，以提高护士的业务素质，扩大知识面，保证护理安全。

4 合理增加护理人员编制，充分利用人力资源有研究表明，影响护理记录质量的原因很多归咎于“没有时间”。我院是三级甲等医院，收治病人有“危重病多、急诊多、手术多、加床多”的特点，护理人员配置相对不足，使临床护士超负荷工作，书写时间不够，没有遵循至少2 h记录1次的规定，先治疗后操作再抽时间补记，常常导致漏记。平时忙于应付各种医嘱的治疗护理，而忽视了对病情进行连续性观察或观察病情后未及时记录，这些都成为引发医疗纠纷的隐患。因此应提高护理人力资源配置，同时应更好的利用人力资源，提高护理质量，保证护理安全。

5 建立护理质量控制网络，提高护理管理水平，逐步完善护理文件书写质量监控体系护理部、科室设立由护士长组成的质控小组，每月对护理文件书写进行交叉检查，病区设立由护士长、责任护士组成的质控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，发现问题及时指导纠正。护士长每天检查急重症病人的护理记录，并把存在问题记录在问题登记本上，定期进行总结，对每份出科病历进行把关，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在问题及时向当事人反馈。