外科护理文件书写常见问题思维导图

1 缺项及漏项缺项及漏项在本组中所占的比例最高，如：急查医嘱漏签时间；体温、脉搏未连线；漏体温、血压、大便记录；漏记引流量等。

2 病情记录不全面，缺乏连贯性包括对急诊入院的病人未记录入院原因，入院后病情。对病人病情变化、治疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。如：上一班记录病人体温39℃，予冰敷，下一班未记录体温情况；上一班记录病人15：00送静脉肾盂造影检查，其后无相应记录；前面各班次未描写留置镇痛泵，后突然写到麻醉师予拔除镇痛泵；病人便秘，用开塞露塞肛，护理记录未记录用后情况；前面记录病人绝对卧床休息，后面未再记录下地活动情况等。

3 书写不规范护士为省略而书写不规范的词组。如将肌肉注射写成“肌注”，将地塞米松写成“地米”；病人外出请假单记录未准确到分钟；急查的异常检查结果记录不规范等。

4 未及时修改护嘱如：病人高热无相应护嘱；病人已进食普食，但口腔护理护嘱仍未停；行特殊检查欠相应的健康教育护嘱；病人排血尿没有心理指导及自我病情观察的指导，对年老、肢体活动不便的病人无功能锻炼及安全措施的指导等。

5 主观判断，记录欠真实护理记录无具体描述“量”，无法指导下一班工作。如“尿量少”“出汗多及时更换衣服”“伤口渗血多，及时更换敷料”“嘱多饮水”等。健康教育护嘱有些护士签名后却无执行；病人请假外出但体温单仍有体温、脉搏、呼吸记录医学|教育网搜集整理；体温单从病人人院到出院全部呼吸次数均为20/min；病人上午已拔除伤口引流管，夜班仍记录伤口引流管有少量血性液体流出。一旦发生纠纷，护士很难举证自己无过错。

6 医护记录不一致如住院首页出院时间一栏，医生记录病人实际离院时间为09：00，护士则记录病人实际离院时间为12；00，因此，导致医护记录不一致。