头痛诊断的临床思维过程思维导图

头痛是神经科的常见症状与常见病。头痛病人数约占神经科门诊就诊病人的半数以上。其中尤以紧张型头痛、偏头痛为常见。但头痛犹如身体其它部分的疼痛一样是一种信号，涉及的疾病很多，其病因及发病原理非常复杂。头痛作为症状可以由全身性疾病、外源性中毒及物理与环境因素引起，也可由五官疾病、颅内器质性疾病引起。正因为如此，头痛既可以是症状也可以是独立的疾病，在临床诊断及处理头痛病人时，必须抓住主要矛盾，通过详细病史询问及临床和实验室检查，全面考虑，依次逐步分析，才能得出正确的诊断。不能因为紧张型头痛、偏头痛常见，动辄就下这些诊断，导致误诊，误治，产生严重的后果。头痛诊断的临床思维顺序如下。

一、排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：

1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病。

2.急性感染性疾病：如细菌、病毒、立克次体、寄生虫病及螺旋体等感染，尤其伴发烧时常出现头痛。

3.备血液病：如各种类型的贫血、白血病，尤其当白细胞浸润脑膜或合并颅内出血时。

4.内分泌及代谢性疾病：如肾性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺机能亢进、嗜酪细胞瘤等。

5.变态反应性疾病。

6.外源性中毒：如CO中毒、药物或物质（如酒）戒断引起，化学制剂的接触。

7.物理因素：如热射病、日射病、低温、缺氧、冰琪凌性头痛、结扎性头痛等。

在病史采集时，需重点了解：

1.头痛起病之急缓、性质、持续时间及伴随症状。

2.头痛是首发症状，还是在某疾病过程中出现的。

3.是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏等疾病，有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。

在临床检查过程中，除了神经系统检查外，必须同时重视一般体格检查。

二、排除眼、耳鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛。

1.眼源性：如屈曲不正、青光眼、隐斜视、斜视等。

2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎及其颅内迸发症等。

3.鼻源性：如急性及慢性鼻炎、急性及慢性鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等。

4.咽喉源性：如急性及慢性咽炎、鼻咽癌转移、茎突综合症等。

5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、磨牙症、楔状缺损、牙磨耗及牙本质敏感症、颞颌关节疾病等。

在临床询问病史时，要追溯患者五官疾病与头痛的关系。详细检查五官，必要时请专家会诊。若去除病灶，久治不愈的头痛消失或迅速好转者，可肯定五官病灶与头痛有密切关系。

三、排除颅内器质性病变引起的头痛

必须考虑到如下疾病。

1.颅内感染：如病毒性、细菌性、真菌性脑炎及脑膜炎。

2.颅脑外伤：如脑外伤、外伤性血肿（硬膜外、硬膜下、脑内、后颅窝等。

3.颅内占位性病变：如颅内原发或继发性肿瘤，耳源性、鼻源性、损伤性、血源性、隐源性脑脓肿及寄生虫病。

4.脱鞘病变：如急性播散性脑脊髓炎、弥散性硬化等。

在采集病史时，必须重点了解以下几点：

1.头痛前是否有发烧。2.是否有脑外伤史。3.是否伴随颅压增高症状。

4.头痛前或后有无伴随症状，如局部感染及传染病史、有无疫苗接种史。

5.在神经系统检查时若发现有阳性体征，甚至体征阴性，但疑有器质性颅内疾病时，应该作进一步实验室检查、腰穿、CT、MRI及/或MRA甚至DSA，以寻找引起关痛的病因。

四、鉴别各类头痛病

当排除了以上诸原因引起的头痛症状后，则应该考虑及鉴别各类原发性头痛，常见的有紧张型头痛及偏头痛，罕见者有丛集性头痛。这三类头痛，无明显客观体征，可以根据各自的临床特点加以鉴别。

（一）紧张型头痛

（二）以往曾称之紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通头痛、原发性头痛及功能性头痛。

基临床特点主要为：

1.头痛部位：大多数位于双颞侧、额顶、枕部及/或全头部，可扩散至颈、肩、背部、

2.头痛性质及程度：呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。中、轻度，虽有时可影响日常生活，但很少因痛而卧床不起的。

3.头痛持续时间：可呈发作性或持续性。常伴整日头痛。

4.伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐、畏光、畏声等。

5.诱因：往往可因疲劳而加重。一般认为引起紧张型头痛的主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起高级神经活动紊乱所致。长期精神紧张、焦虑还可引起颅肌处于收缩状态引起疼痛与压痛。紧张型头痛为神经内科门诊头痛病人中最常见的一种类型。有的统计可高达占头痛病人的90%.

（三）偏头痛

发病年龄：

10岁以内就可发病。男、女的比为1：4，以女性为多。以青春期发病最高，40岁以后较少。遗传因素起着很重要的作用。

临床特点为：

1.头痛部位：主位于一侧额颞部，可以左右交替，但常某一侧较易发生，然而相对固定于一侧者仅36.2%.也可以开始时就双侧头痛、或开始时一侧，高峰时发展为双侧性头痛。虽多数位于额颞部，但可扩展到整个头部，甚至向面、颈、肩部放射。

2.头痛性质与程度：通常开始表现为钝痛，在头痛开始后30~60分钟，头痛程度加重，呈播动性。中、重度，达高峰时呈持续性剧痛，体力活动、声光等均可加重头痛，严重影响工作、学习、生活。患者喜静卧于暗室。严重者常伴恶心、呕吐。

3.头痛持续时间：4~72小时。一般半天至一天。常睡眠后终止，也有呕吐后终止者，故有的患者故意刺激咽喉，企图诱发呕吐，以达到终止头痛的目的。发作时的头痛程度与持续时间，即使同一患者，每次均可不同。

4.发作频度：发作频度不一，有的患者可以一生仅发作仅发作数次，有的则发作频繁。约半数患者在每月发作1~4次。发作不规律。

5.伴随症状：偏头痛的伴随症状发生率极高。以食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主。其它尚有面色苍白、多汗、心悸、胸闷、浮肿、初期少尿、发作后多尿等植物神经系统症状。其他尚有偏侧肢体麻木、偏瘫、失语以及眩晕、构音障碍、共济失调等脑干症状，这些局部症状均属一过程。一般在一小时之内完全消失。

6.诱因：疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、情绪激动、月经及季节变换、天气变化、噪音、强光、高温、饮酒等外部因素可诱发。其中的情绪因素及月经尤为突出。

先兆型偏头痛患者的神经系统症状为：眼前出现暗点，并逐渐扩大。通常为闪烁光点，有时其中有暗点。光点亮度可变化，光点与色彩可以移动，呈线状或扩大、闪烁、持续约5~60分钟。先兆症状通常在出现后15~20分钟消退；紧接着开始头痛，但也可在先兆停止后，有一小段时间内不头痛，但一般最长在先兆停止后一小时就开始头痛。

无论先兆型或无先兆型偏头痛，在头痛发作终止后可有食欲不振、疲劳、嗜睡、尿频、多尿、腹泻等症状，可持续2~3月。

（四）丛集性头痛

发病年龄：20~30岁，很少在10岁前发病。男性多于女性，男女之比为6：1.有家族史者占少数。

临床特点：

1.头痛部位：在丛集期，每次发作绝大多数患者的疼痛总是在同一侧。源于眼眶、扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈、肩。有人将一侧眼及其上部疼痛为主者，称之上面部综合症，若一侧眼及其下部疼痛为主者，称下面部综合症。

2.头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样、被剜样疼痛。其程度远较偏头痛剧烈。患者往往辗转不安，来回走动，敲打疼痛部位，甚至以头撞墙。与偏头痛患者喜静卧暗室、不敢活动完全相反。

3.头痛发作方式与持续时间：发作突然，无先驱症或先兆症。持续15~180分钟，一般30到120分钟。常在发作开始后2~15分钟达高峰，也有开始后30分钟才达高峰者。

4.发作频度与周期：发作频度从每隔日一次至每日发作8次。一般为每日发作1~2次。发作常可很有规律地在同一时间出现。约半数患者的发作发生在夜间，常在睡眠后一小时发作，并因剧痛而惊醒。丛集期通常持续约2周至3月；间歇期一般为6~18个月。少数病人，数年出现一次丛集期。在间歇期无疼痛发作。

5.伴随症状：痛侧面部潮红，结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、出汗、眼脸水肿、约10%患者可出现瞳孔缩小，伴或不伴眼裂变窄。在丛集性患者中，无偏头痛患者中常见的视觉及躯体感觉障碍，呕吐也罕见。

6.诱因：丛集期，头痛可被酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，此外精神过度紧张、疲劳、温度剧变、某种食物也可诱发。在诸诱发因素中，其关系以酒及精神紧张为最密切。