整形外科常规-病案记录思维导图

方法及内容

体检

除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项。

1．一般检查

2．局部检查 应重点检查局部畸形的范围与性质（如组织移位、增生或缺损等），局部病变对周围组织功能与形态的影响，各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度，有无感染病灶。

3．局部情况宜绘图说明照像。如有条件就照像。

1．病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规，但手术记录中除包括简史与本次手术目的并附简图说明外，尚须注明各项测量的数字，例如病变的大小与深度，病变切除或瘢痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度，任意皮瓣之瓣长、蒂宽、方向、转移的角度及血运情况。

2．手术前、分期手术过程中及手术后应绘简图和照像，照像的体位必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照像的体位应相同，以便治疗前后对比。

3．病程记录应包括肢体固定的方法与时间，供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率，开始功能锻炼时间，理疗及体疗情况，出院时功能恢复程度及瘢痕改变。

1．新鲜创伤 询问受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。

2．后天性畸形 ①烧伤后畸形：询问烧伤原因、日期，烧伤深度、面积、部位、早期治疗，烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度；②创伤后畸形：询问原因、早期处理经过、有无感染、创口愈合时间及愈合情况；③感染后畸形：询问感染原因、时间、治疗经过及愈合情况；④询问肿瘤发病年龄，何种职业，发病时间与经过；⑤美容外科：询问美容的原因、目的要求以及心理状况。

3．先天性畸形 询问家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及分娩时有无异常情况，如风疹等病毒性感染。

4．局部病变 询问对功能、外貌、劳动与生活的影响。

5．以往若施行过手术 应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。

6．患者的期望 询问患者对功能与外貌要求恢复到何种程度。