医疗事故 修改病历 北京案例思维导图

左声带失声

孙某某是北京铁路分局丰台机务段的职工。去年1月，她因患甲状腺肿到北京铁路分局中心医院(以下简称中心医院)进行手术来摘除。

因为只是局部麻醉，整个手术过程肿，孙某某的神志一直保持清晰。

手术开始阶段一切顺利，孙某某还配合着医生的指导发出“一、二”的声音。

“我突然听到有人‘哎呀’了一声。”此时，孙某某感觉嗓子异常难受。

发出惊呼的是手术台旁的实习生李明智。几分钟后，他被医生叫下了手术台。

没有人告诉她究竟发生了什么，手术依旧进行。将肿块切除后，医生开始缝合伤口。缝合时，孙某某感觉“好像把一个提包塞得满满的，再使劲拉拉锁！”

手术结束后，孙某某感觉声音嘶哑，说话吃力。医生告诉她，这是手术后的水肿压迫神经所致，消肿后，就会正常。

在2月8日出院后的数个月内，孙某某声带嘶哑的问题一直没有解决。经过漫长的恢复，孙某某仍只有右声带能发声。由于声音细小，“在超市买东西的时候，人一多，我说的话别人就听不清”。

经反复询问，中心医院最终给她的解释是：因为肿瘤较大，和神经粘在一起，手术中不得不损伤神经所致。据去年1月16日的住院记录显示，孙某某的甲状腺左侧肿物位3×3平方厘米，右侧肿物位0.8×0.5平方厘米。

但手术台上的那声惊叫成了孙某某难以理解的疑惑？究竟是肿瘤太大以致手术复杂，还是手术过程中发生了意外？

真假俩病历

手术后，孙某某身体状况不好，一直在家养病，家里人决定给她买一份大病保险。由于曾经做过手术，2002年6月7日，新华人寿保险公司业务员从中心医院医务科复印了孙某某的病历。孙某某这才第一次看到自己的病历。

“我当时就惊呆了！”

术后第一天的病历记录中赫然写着“一般情况好，无声音嘶哑，无持续不适应主诉，无呛咳及吞咽困难……”

在同一页的第二天、第三天的记录中也同样公文式地写着这样的话。该页记录上的签字大夫为王心宇。

“这明明不符合事实！我在台上就哑了！”孙某某更加确定，不真实的病历记录背后一定有被故意掩盖的事实真相。

夫妻俩当时要求复印这份病历，但被拒绝。当天下午，在他们的强烈要求下，病历被封存。

此后，她多次找到该医院医务科，均被告知，病历没有被更改，一切都非常正常。为了取得证据，每次询问时，孙某某都偷偷地录了音。

病历被修改

丰台区人民法院随后委托丰台医学会对此事进行医疗事故鉴定。

去年11月5日，在孙某某和医院的共同监督下，丰台医学会打开医院封存的病历。此时，医院一直没意识到孙某某已经事先从保险公司那里获得另外一份病历。

参加鉴定会的中心医院医务科主任何某某和副主任医师李淑文当时无法解释为何有两份不一样的病历。

当天下午，医疗事故鉴定组专家一致认为，“医方有违规修改病历的事实……根据《医疗事故处理条例》第二章第九条规定，由于医方提供了不真实的病历，专家一致认为此医案无法判定是否属医疗事故，故终止鉴定。”

在手术4个月后，孙某某突然成为乙肝病毒携带者，也因为医院违规修改了病历而无法判断是否与手术有关。

“医院不能因为修改病历导致无法进行鉴定而逃脱责任，相反它应该承担法律上和行政上更严厉的处理。”昨天上午，丰台医学会的一位工作人员告诉记者。

说法久难得

医疗事故鉴定终止后，孙某某进行了伤残等级鉴定，同时等待开庭审理。与此同时，她和家人也找到丰台区卫生局医政科，希望卫生部门能够对修改病历的责任人做出处罚，希望了解当初手术台上究竟发生了什么。

但从去年年底至今，孙某某一直没有得到回复。

由于就住在中心医院附近，孙某某出门散步时常碰到为她做手术的大夫。有时，她总是忍不住上前询问———为什么改了我的病历？可每次孙某某“连一句道歉的话也得不到！”

孙某某夫妻当即将打印好的材料递交上去，补足了这一程序。

吴礼久称，他们将会按照《行政处罚法》在3个月内做出处理。

当天，丰台区卫生局分管医疗事故的副局长刘晓苏告诉记者，卫生局会先要求中心医院做出一个调查报告和处理意见，但是由于新的《医疗事故处理条例》中并未对修改病历的行为处罚做出细则规定，他们也必须进行仔细研究具体处理办法。

政策链接

新《医疗事故处理条例》中关于病历的相关规定：

第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

第三章医疗事故的技术鉴定

第二十八条

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；