三评医改思维导图

之前余晖说，此次论坛主要是对中国医疗体制改革的进展做一些评估，所以我就“评估”这个主题事先做了一些思考。这里，我大致做三方面的评述：第一是关于宏观体制的评述，第二是关于具体措施的评述，第三是关于具体结果的评述。

我先谈谈对宏观医疗体制的评价。中国医疗体制改革说到底就是要解决13亿人看病就医难的问题。改革开放后，中国百姓医疗服务需求的增长比GDP增长快很多倍。根据现有国家统计数据显示，在医疗服务需求的高增长中，政府并没有负担多少，主要还是由个人承担。如此强劲的医疗服务需求动力告诉我们，医疗服务需求的增长趋势在很大程度上可能不是具体政策或个人意识所能轻易改变的，医疗需求增长有其自身的规律。究其根本，最主要的决定因素还是人类对现代医学技术普及和提高的追求。

但中国百姓的个人收入增长相对滞后，所以问题更显严重。面对不断增长的医疗服务需求，从制度设计来看，无非要解决两大问题。

第一是“买单”。这主要是筹资或钱的问题，相对来说比较容易解决。从2006年到现在，国家通过建立覆盖城乡居民的现代医疗保险制度，取得了明显的效果。虽然难以评判最终成果大小，但和其他几个改革措施相比较，我个人以为这还是成效最佳的一个制度选择。

但仅有良好的财务保障制度还不够，还得解决服务提供的瓶颈问题。服务如果供不应求，不仅会直接导致短期的看病困难，还会推动费用的长期增长。所以要进行供应体制的改革，使其能够对市场变化进行灵活及时反应，吸引和调动社会资源进入医疗卫生领域，满足百姓不断增长的医疗服务需求。但在这个问题上，目前为止其改革的进展还比较缓慢，这自然与现行卫生体制的计划性和行政化高度相关。

为了有效提高医疗服务的供应能力，必须解决两大投入要素问题。一是资金。要么财政投资，要么社会融资，两者都得有政府的大力支持，但方式不同。要靠财政投入使公立医院的发展壮大既不现实，也无效率。政府不能出资金，可以出政策，创造条件鼓励社会资源发展医疗卫生事业。事实上，国务院医改方案里已经写得非常清楚：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”、“鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构”。二是医务人员。这可能是当下中国医疗卫生事业面临的最大问题，如何避免医务人员的流失，鼓励优秀的学生学医，让优质的医生资源在全社会流动，都是制约目前中国卫生事业发展的关键问题。同样地，解决这些问题的原则已在国务院医改方案中有了明确的定位，其中最有意义的莫过于许可医生多点执业。这把200多万医务人员从单位桎梏中解放了出来，必将从根本上调动广大医生的积极性。现在的问题是地方政府如何正确解读国家的医改方案并及时付诸地方实践。各地改革的力度和时间进度差异较大，难以全面评价。

第二方面的问题是当个人资源约束条件改善后，人们的行为将可能随之改变。这里包括两种行为：一个是居民的就医行为，一个是医生的行医行为。从居民行为来看，如果有了更好的医疗保险，将会改变居民的健康行为和医疗需求，即可能面临“道德风险”。所谓健康行为的改变是指人们有了保险后，可能会弱化主动维护健康的意识和行为；医疗需求的改变是指在看病就医时，因为有保险分担费用而降低了自我的成本意识，从而导致对医疗服务的“过度”消费。所以，从医保的制度层面看，其挑战在于如何在深化医保制度的同时，开展更具有创新的筹资和付费手段的改革，使责权对等，约束可能因医保而产生的过度医疗的“道德风险”。我觉得目前医保还没有在这个方面有所突破，当然这也许是时间问题。

从医生的行医行为考察，因为有了“第三方”——医保，买单的力度更大，也同时减轻了同情病人个人自付的压力，可能会加剧医生开“大处方”的行为。新的医保制度需要着力探索如何促进行医行为理性地改进。因此，支付手段改革是关键。支付手段的改革目前并没有得到足够的重视。在现行体制下，这可能还不能完全归咎于医保机构职责的缺失，因为好多方面他们也管不了，整个医疗卫生系统的行政化程度还很高，决策中部门利益考虑太多，社会利益考虑太少。中国当下要进一步深化医改，必须要有强有力的领导力和作业机制，高层领导的决策判断一定要明确果断，才可能减少不必要的争议纠缠，避免浪费时间和丧失改革良机。

第二评是关于这次医改的五个具体措施方面。2009年4月6日的国家医改方案提到近期五大措施，推进基本医疗保障制度建设、促进基本公共卫生服务逐步均等化、健全基层医疗卫生服务体系，以及建立基本药物政策和推进公立医院改革。

首先，关于基本医疗保障，其实现方式是建立覆盖全民的医疗保险制度。这与全民免费医疗的“大锅饭”模式根本不同，这是基于政府财政“补需方”惠及全民并责权对等的一种模式，有激励、也有制约，最本质的是改变了自上而下的行政配置资源方式，建立了自下而上的国民参与资源配置的机制，因为服务好坏决定了一个医疗机构的主要资金来源，而不再是行政划拨。我给一个“最高分”。

其次，关于公共卫生逐步均等化，通过财政转移支付，实现全国公共卫生逐步均等化，也是不错的制度安排，我打“良好分”。

第三是加强社区医疗服务机构的建设，包括农村，这也没有什么大的问题，我给一个“中等分”，其主要原因在于，当下中国的基层医疗体系更稀缺的是优质医务人员，而要壮大基层队伍，定向培养当然重要，但中国的发展和社会进步必然促进更灵活的个人就业和劳动力市场，因此最有效的办法已不再是行政指定手段，而是如何尽快推进医生多点执业，使其可以自由流动、自我选择、社会共享，这样一定有利于优质人力资源的向下流动。

再有是基本药物政策。大家知道，该政策在地方试点工作中遇到了相当大的各种阻力。上世纪70年代，世界卫生组织倡导基本药物政策的时代背景主要是为了确保落后国家地区最基本药物的供给，目的是确保“底线”。而中国目前已不再是缺医少药为主要问题的年代，三大基本医疗保险的一般用药目录已远远超过了基本药物的范围，如果再反过来实施限制性的基本药物政策，确实有些令人费解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困难”。

第三评是关于医改结果。这可以从三个重要的结果维度进行分析：可及度、成本、质量。

首先，我们要考证的是居民获得医疗服务的可及度方面，这包括了财务的可及度和服务的可及度有无提升。以前一次住院花15000元，老百姓付90%，现在同样的15000元，医保出50%，个人出50%，这就是非常具体的财务可及度的提高。再有就是所谓的物理可及度，即人们获得医疗服务的方便程度。我以为最好的办法，就是通过直接调查百姓的候医时间是否减少、就医条件是否改善等。这样的评估维度也简洁、实在、易操作，并且一目了然，没有必要搞庞大的系统评估指标体系。

其次是成本。任何国家能够给国民做什么，不能做什么，一定受到其发展阶段所有资源的制约。通过这次医疗制度改革，医疗总开支可能上升多少，能够上升的幅度有多大等都是应该研究考虑的重要经济问题。如果从GDP所占比重看，现在中国GDP的4.8%用于医疗卫生，目前全球平均是9%左右，如果以此为参照的话，中国就会有相当大的上升空间。当越来庞大的GDP资源配置到医疗卫生时，这个问题就越来越成为国家宏观经济发展的资源配置问题了。因为在总资源一定的时候，更多的卫生投入就意味着其他部门投入的相对减少，比如教育、国防、农业等。寻找这个问题答案的关键在于考证卫生投入的回报是什么。卫生投入的回报无非两大方面：国民健康本身的内在价值和健康作为人力资本对经济增长的贡献。

对此，我可以跟大家分享一个我们近期的研究报告。大家知道，在全球应对经济危机的各种努力中，讨论最多的一个问题是如何改变中国的经济发展方式：转变出口依赖为内需拉动的增长模式。我们最近完成的这项实证研究，是根据国务院城镇居民基本医疗保险连续3年的跟踪调查数据，以2007年为基线，2008、2009年为跟踪年份对近三万的调查人群进行了医保状态和家庭内需增长关系的分析。因为各地医保覆盖进度的差异，“产生”了在3年中保险状态改变的不同人群，为我们的比较分析提供了一个“自然实验”。结果显示：从无保险到有保险，因为降低了医疗风险的后顾之忧，家庭内需平均提高了近10%；进一步分析还发现，该影响对低收入家庭最大。

最后要考察的是质量：医改之后，医疗服务质量有没有提高？随着社会不断进步，医疗服务的质量一定逐步升级，大家对医疗品质的关注和要求也越来越强，现在的发达国家和不发达国家对医疗品质的重视程度和相关政策执行力度之间就存在显著差别。例如，近年来，美国连续发布了若干关于用药不当导致的疾病负担和死亡的研究报告，引起了美国和国际机构对此问题的极大关注，从而推进了药品管理和合理用药相关政策制度的完善。同样的用药不当问题可能在中国更严重，但我们所知道的真实数据和实证研究非常少，更缺乏相应的科研队伍推动该领域的研究。无论如何，医疗服务质量将越来越成为我们更为重视的方面，应该纳入到医改评估的结果指标维度中。

我关于中国医改的“三评”基本上就简要谈这些，有具体问题再阐述。