医疗体制应打破行政化痼疾思维导图

我今天主要的工作并不是对新医改的成效进行什么评估，主要想谈谈新医改在推进中的一些主要障碍或者困难。不管推进的速度快还是慢，新医改都会遇到一定的障碍，更何况，大家可能经常听到一种说法——医疗卫生体制改革是全球性问题，言外之意是中国的医改如果推进慢的话也不奇怪，给自己找个台阶下。

关于中国医改的障碍，我可以用三个字来概括，叫“行政化”。推进医改的主要方向或者原则，可以用四个字来概括，叫“去行政化”。温家宝总理在教育体制改革中已经提到，关键是去行政化，其实医疗体制改革的道理一样。我们经常说，医改最核心的原则是管办分开、政事分开，这八个字其实就是去行政化。

我们现行的医疗体制是行政化的体系，这个行政化体系体现在方方面面。

首先就是政府投入的问题。我们原来的投入体制是政府财政出钱，按照事业单位体系的运行原则，以事业费的方式下拨。我们国家为了发展医疗卫生事业或是别的什么事业，建立了一些事业单位。事业单位体系是按照行政化的体制运作的，钱自上而下拨，当然最终的钱是老百姓付的。在这一点上，新医改要改什么呢？关键就是要去行政化，不按原来的行政体系拨钱了。政府在医疗卫生领域新的投入方式，就是我们以前一直说的，叫补需方。

需方就是买单、付费的人。需要看病治病的人当然是老百姓；但如果让老百姓在看病治病时直接付钱，这样的医疗体制一定是乱哄哄的。最关键的是要建立一个全民医疗保险体制，让保险机构在老百姓看病治病的时候代替老百姓付钱。在医药费用中，医保机构要付大头儿。现在的新医改正在推进全民医保，让医疗保险机构承担这个职责。所谓政府财政“补需方”，就是财政补贴交给医保机构，由医保机构负责给老百姓买单。其中老百姓看病治病的钱，相当一部分是由政府来出，即政府出钱补贴民众参加医疗保险，从而建立全民医疗保险体制。这个“补需方”是一个新的机制，要建立一个医疗保险购买医疗服务、医药服务的新机制。这是非常重要的。

可是有些人，包括有些专家和政府部门的人贬低其意义，说这不重要，说这反正都是政府的钱，补需方的钱最后也要到医疗机构那里去，直接给医疗机构还是绕一下，结果不都是一样吗？没这个必要，直接补供方，政府建立公立医疗机构为老百姓提供服务不就行了。有人主张说根本不用搞全民医疗保险，干脆国家出钱，搞全民公费医疗，老百姓到公立医疗机构看病治病由国家付账。

这个主张在我看来有一定的问题，补需方是改变一种机制，即建立医疗行业中的市场机制。这个市场机制要定义一下，是由医保机构购买医药服务，不是由老百姓自己掏钱，自己满世界看病，自己鉴别哪个医生好，自己闹明白哪个药好。全世界的医疗卫生体制都没有这样的市场机制；都是要有一个买单者，一个机构买单者。金融行业有机构投资者，医疗行业还没有这个说法，那我就发明一个，叫“机构买单者”，也就是医保机构。它的职责就是当参保者的代理人，代表大家买单。

主张全民公费医疗的很多人实际上是希望政府出钱，老百姓看病治病就不怎么付钱了。卫生行政部门把钱分给公立的医疗机构，嘱咐后者好好为老百姓服务；万一不好好服务，就想办法惩罚，好好服务就评劳模、发奖金。这就是行政化思路，阻碍了新医改的推进。在某些情况下，也混淆了我们对新医改过程中某些地方实践的正确评价和正确认识。

这里我要提到陕西省神木县。大家知道神木号称全民免费医疗，媒体有很多报道，政府部门也非常重视。有一种声音认为这要在全国推开，只要地方政府有钱就搞全民免费医疗，或者全民公费医疗。我们到神木县也做了一次调查，有关调查报告再过几个星期就将出炉。今天简单说一下，神木县的做法的确是政府出了钱给老百姓看病治病买单，这一点没有问题，政府应该这么做。神木也是政府出钱给医保机构，让老百姓看病治病报销比重大了，实际上道理一样。神木做的事与中国其他地方没有什么本质差别，所以我们认为神木做的也是全民医疗保险。

值得注意的是，神木县政府拿这个钱给大家买单的时候是按某种市场机制来买单。给大家提供服务的是谁呢？各式各样的医院，有公立也有民营的。干得好政府就买单，干得不好就不买，说白了政府扮演的角色就是一个团购者。中国的说法是定点医院，外国是签约医院，意思一样，干得不好就取消定点资格，解除签约。神木县做的就是政府出钱买单，但在具体付账的时候采用购买机制，也就是市场机制。这一点我们很多媒体文章并没有提到，或者提得不够，没有受到大家的重视。大家都说政府只要拿钱就OK了，其实不是。如果政府出钱，按照行政化体制做，可能后果非常严重，必须建立新的体制。神木恰恰在这一点上已经先行了一步，这是非常重要的。如果市场化格局没形成，公立医疗机构垄断得厉害，或者就那么几家公立医院，你企图玩团购，这事能办到吗？办不到。

总而言之，我们在推进全民医疗保险的进程中还存在着行政化的思维，给我们造成了一定的阻碍和困扰。当然这不是最严重的，更严重的事是行政化的思维和具体制度阻碍了公立医院的改革。

到今天为止，16个公立医院改革试点城市的改革方案也没有公布。其实应该公布出来，到底改什么让大家看一看。具体改的进展也存在一定的困难，大多数媒体都承认公立医院改革非常难。原因何在呢？很多人说政府补偿不落实，说白了就是政府没给钱。很多公立医院的院长和专家都这么说，卫生口行政领导同志也这么说。

新医改方案关于公立医院改革提出的思路刚才已经说了，即政事分开、管办分开。这两个分开就是去行政化。我们现在的体制是，很多公立医院是由卫生行政部门直属的，卫生行政部门是它们的上级。那些不是其直属的医疗机构，或者民营医院，有人说是后娘养的；而直属医院就是亲娘养的。既然是亲娘，总免不了要给亲儿子一些奶水，这就是公立医院获得的政府补助，或称事业费。简言之，政府行政化拨款体系还存在呢！但这点钱已经很少了，通过这个行政化的拨款拨出的钱，只占全国公立医院收入的8%左右。

薪酬管理也跟行政化的制度有关。政府规定了一堆条条框框，按照人事制度薪酬，每个月大家就拿那个小窄条，其实大家的收入远不止这个小窄条。

公立医院的行政化体系都是普遍存在的现象，这些行政化体系妨碍了公立医院的正常运行，更谈不上发展。这些体制能不能打破，和政府砸不砸钱有关系吗？政府不砸钱难道不能打破这些旧的条条框框吗？

我们最近到广东省高州市进行了考察，人家把这些体制都打破了，至少是突破了。实际上，当地政府以及上级政府并没有明文规定这些体制应该变成什么样，但在现实中，旧的条条框框全突破了。政府也没给钱，人家(高州市人民医院)自己弄的钱盖楼买设备。政府还规定你原来只能做这些手术，不能做那些手术，医院不管，好多手术都做了，做了也没有出事故，最后卫生行政部门还评了奖。卫生行政部门已经发了好几个文件说要在全省全国推广高州的经验，可是折腾很多年就没推广成，为什么呢？

我们仔细一看所有文件和经验总结，就是不提刚才说的去行政化，总是要求各地公立医院去学习高州市人民医院的管理。其实，学习管理哪儿不成？高州市人民医院就是去南航和白天鹅酒店学的服务管理。政府发文件要求大家去学习某一个组织的管理，这不是政府应该做的事情。政府应该做的，是想方设法改革政府与公立医院的关系。公立医院的改革，说到底是政府的改革。这句话，我记得是卫生部长陈竺所说，我不敢掠美。

我们的考察报告把去行政化的重点内容突出出来。高州市正是在去行政化道路上取得了突破，才能取得现有的发展。如果其他地方都在政府与公立医院之间的种种制度安排上取得突破，这些地方的公立医院说不定也能获得类似的发展。当然发展的幅度可能有高有低，发展进度有快有慢，这不奇怪，但改变一下现状是完全可以预期的。所以说，我们认为，公立医院改革现在碰到的障碍主要不是所谓政府投入不足，而是在去行政化这方面，我们的政府以及社会各界投入的关注度太低。我就说到这里。