医改如何将医保做强思维导图

观察家

医疗保险和医疗救助分为两块基金、两部门管理，无疑增加了管理成本，降低了资金使用效率。

近日，北京市民的目光被一份北京医改新方案所吸引。在新方案“医药卫生四大体系”部分，医疗保障被推为卷首之作，足见医保在改革中的核心地位。这次改革，北京市基本医疗保障水平有了大幅度的提高，无疑将有效缓解市民“看病贵”问题，其做法可圈可点。

在医疗服务领域，由于医方具有很强的专业信息垄断优势，具有诱导消费的能力，医患双方往往并不平等，患者基本上处于被动弱势的地位。医疗保险作为全体参保人的利益代表，受托管理保险基金，负有代表购买质优价廉的医疗服务之责。世界上凡是医疗问题解决较好的，如德国、台湾等国家或地区，无不拥有一个强势的医保管理机构，代表参保人与医疗供方形成博弈均衡之势，这一经验应当为北京医改所借鉴。

为改善民众的医疗福利，做强医保是一篇大文章，我建议，北京可以考虑从以下几个方面予以着手。

其一，政府投入宜以需方为主，兼顾供方。新方案表述为“兼顾需方和供方”，方向还需进一步明确。实际上，政府将投入主要用于补助患者参保，资金最终还是会流向供方。在医疗服务领域，单纯直接补贴医疗机构，收效不容乐观，正如北京市医改办的负责人所说，北京建设了3000多个基层医疗机构，却乏人问津。相反，将补助资金直接补到市民人头上，由医保机构代表参保人进行购买，有利于买到性价比最优的医疗服务，也有利于促进医疗机构的合理竞争。两种补助方式孰优孰劣，立判高低。

其二，逐步整合医疗保障体系。新方案提出，要在2011年初步完成新农合、无业居民医保、“一老一小”医保的制度整合。对城乡医疗保障制度进行整合，无疑将缩小城乡差距、促进社会公平。实际上，在实施全民医保之后，医疗救助或许有必要再单独设立，可以考虑将其整合为保险中的一个补助项目。目前，医疗保险和医疗救助分为两块基金、两部门管理，无疑增加了管理成本，降低了资金使用效率。其实，前几年杭州等城市早已开始探索大医保的整合之路，北京不妨借鉴。

其三，更好发挥医保对社区医疗的支持功能。上文提到，北京建设的大量社区医疗机构，市民却少去就医。究其原因，政府投入的确建成了设备、院房等硬件设施，但好的全科医生并未有效跟进，因此难以形成真正的就医吸引力。目前，北京的社区医疗多采用“收支两条线”的办法，社区医生年薪约在四万元左右。显然，在北京这样的高物价大都市，这种薪资水平很难聘请到优秀的全科医生。况且，仅靠政府买单，那到底要投到什么水平，又怎么避免社区医生人浮于事的问题呢？解决之道，只有不断增强医保基金的购买能力，通过合理的付费来吸引优秀的全科医生主动下沉到基层。实际上，即使是在国家福利制的英国，其全科医生也属于自由职业者，政府通过购买服务的方式对其进行管理。北京不妨吸取这一经验，要注重盘活医生护士资源，避免再走过去“养人养机构”的老路。

陈皮（中国人民大学中国社会保障研究中心研究员）