沪全面推行家庭医生制 1个医生负责2000到2500人思维导图

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走到春天花园，上海长宁区周家桥社区卫生服务中心的陈华医生仿佛就是回家样，她和保安、居民热情地招呼，小区老年活动室的门上，贴着带着她照片的情况介绍，上面门诊时间、手机等一应俱全陈华作上海一千余名家庭医生开始了一天的巡诊工作。

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“上海已经全面开展家庭医生试点工作，每家庭医生负责2000到2500人，通过居民和家庭医生之间签约、预约服务、健康咨询和双向转诊等，开展长期、全面的健康管理。预计有1300名全科医师在试点期间承担起家庭医生的重任。”上海市卫生局基层卫生处处长刘红炜告诉记者。

家庭医生对小区情况如家珍

来到75号301室门口，陈华熟练地拿出鞋套套上，径直走到蔡女士的母亲徐慧芳床，是一个中风瘫痪并伴有高血压、老年痴呆等病症的八旬老人。陈华一边测量老人的血压，一边询问老人吃饭和活动的情况。“陈医生好……”徐慧芳颤颤巍巍地低声叫到，并努力做出一个敬礼的姿势。在一旁的蔡女士高兴地说：“妈妈今天精神不错，妈妈，我是谁？”徐慧芳犹豫着：“姐姐？”蔡女士尴尬地转向记者“我妈妈一阵清醒一阵糊涂，不过倒是十有八九认识陈医生的。”“我妈妈是四年前脑溢血瘫痪在床上的，以前有个头疼脑热的我们做子女的非常犯难，两年前陈医生来家里后，情况就大不同了。”蔡女士说，“她告诉我们要注意病人身体的清洁、尽量搀扶着活动避免褥疮和尿路感染，我妈妈卧床大便不畅、半夜发烧，一个电话就能得到陈医生帮助。”

作为春天花园的家庭医生，陈华对这个小区的情况如数家珍，小区里面有户籍人口2300多人，外来人口380多人，其中有268个高血压患者，89个糖尿病患者，还有8个孤老、卧床不起的病人14个，200多个0到6岁儿童……2008 成为春天小区的家庭医生以后，陈华就把这里摸了个遍，居委会人口普查她跟着挨家挨户建立健康档案，小区组织老人出去旅游，她摸上了大巴派起了名片自我介绍 “我是你们的家庭医生……”，旅游了一圈回来，她把去旅游的30多个老人和家里人的健康需求摸了门清，自己却连具体去了哪个景点都不知道。

如今，陈华有一半的工作时间在春天花园，一半的时间在社区卫生服务中心看门诊“我这些天大便出血严重，去大医院排队看了一次病花了150多元，看其他毛病还要另外挂号。我回来后就预约了陈医生，她给我验个血18元，还关心全身的其他毛病，量血压，开一瓶开富特100片10元能吃一个半月。”76岁的顾锦源老人有前列腺肥大、心肌缺血、高血压，还得过小儿麻痹腿脚不方便“陈医生每周一都到我家来，我老伴甲状腺开过刀，她也常常关心。”

家住虹德苑小区1302弄的吴翠芬是一个直肠癌术后造口患者“现在去大医院看病医生真正看的时间不超过5分钟，老百姓看哪个专科非常盲目，我和陈医生认识8年了，感觉真是很需要家庭医生。”吴翠芬告诉说“社区医院能解决的病陈医生就仔细看、认真地讲，不能解决的病就推荐到其他医院专科就医，我老伴有痛风、女儿乳腺有问题，她也常常提供保健咨询。”

15个全科医师临床培训基地建立

记者在周家桥社区卫生服务中心门诊一楼看到，中心18个家庭医生的照片、职称、电话、门诊时间、对应小区都上墙公示，他们每周2天看门诊，其他时间下社区服务，和家庭医生签约的社区居民预约家庭医生的门诊，看病不用挂号、无需排队，一次可以保证配足2到4周的药品“过去老百姓看病全面开花，每个医生开的药都不一样，对控制高血压、糖尿病等慢性病不利，家庭医生介入开展服务后，大多数病人血压、血糖得到长期、平稳控制，药费下降了40%多，我们现在一年 25万人次的门诊量，均次费用只有80元左右，过去则超过140元。”周家桥社区卫生服务中心院长吴小岭说。

为了让家庭医生可亲可信，上海已在多个著名三级医院和区县中心医院建立15个全科医师临床培训基地，并拥有30个社区实习基地。在周家桥社区卫生服务中心，18个家庭医生学历全部在本科以上，有多位硕士、博士，且都参加了上海市和长宁区的有关培训。

在社区卫生服务网络基本健全，社区全科服务模式基本形成的基础上，上海2010年9月由卫生行政部门牵头开展了家庭医生制服务改革研究和试点。上海探索规律，努力提高家庭医生服务质量。一是通过签约落实责任；二是明确服务内容，健康咨询与健康管理是家庭医生制试点工作的重头戏；三是明确支撑措施，申康对家庭医生制试点工作双向转诊要给予支持；四是明确绩效评估标准，建立“服务效率、服务效果、卫生经济学评价”的三层次绩效评估机制，起到正向激励的作用；五是明确激励措施，认真研究如何提高家庭医生收入，促进工作数量、质量和服务态度的提升。同时，力争在“社区首诊、预约服务、双向转诊、费用管理与按人头预付的医保支付方式改革”等方面有所突破。

上海市卫生局高度重视此项改革，制订下发了《关于在试点期间做好家庭医生制服务工作的通知》等文件，进行了全市范围的培训和有关区县调研。

截止到7月底，上海市长宁、徐汇、静安、浦东、闵行、青浦、金山、宝山、闸北、杨浦10个试点区总计有74家社区卫生服务中心，199个社区卫生服务站，285个村卫生室参加家庭医生制试点。参与试点的全科医生897名，其中全科主治医生633名，占70.57%，郊区另有473名乡村医生参与试点。

1 0个试点区签约居民总计236669人，其中以户为单位签约家庭104691户。10个试点区当月通过预约就诊37832人次，占就诊人次比例2.33%。通过家庭医生转往上级医疗机构2964人次，上级医疗机构通过家庭医生转往社区卫生服务中心125人次。健康诊断100811人次，健康教育308121人次。

结合辖区特点形成有亮点做法

上海许多原本就深得居民喜爱的全科医生也成为家庭医生制度最有力的参与者和推动者。全国医药卫生系统先进个人、上海闸北区彭浦镇社区卫生服务中心全科团队长严正医生常年保管着几十位居民的钥匙，并知晓50多户“家庭病床”居民电子门的密码，随时可以打开这些居民家的门。

严正服务的家庭病床患者多为70岁以上、脑梗死或中风偏瘫等卧床不起的老人，还有冠心病、糖尿病患者，有的是无依无靠的独居孤寡老人。从上海中医药大学毕业16年来，严正穿梭于彭浦镇的每个小区。偏瘫的阿婆要找他，呆痴的老伯只认他。他手机24小时开机，有什么事随叫随到，占用了业余休息时间从不计较。

病人一茬茬地换，严正也不断地收到钥匙；等患者的病好了，严正又把钥匙还给康复的患者或家人，所以经手严正的居民钥匙就周而复始地拿了又还，还了又拿。 1把钥匙、5把钥匙、10把钥匙……严正用钥匙打开了居民的心灵之门。“我每拿到一把钥匙，心里都会忍不住好一阵紧张，病人越是信任我，我越是感到责任重如泰山。”严正表示，“大家把我当自己人，是对我们社区卫生服务的最好肯定。”