抗生素颠覆中国人健康观规而不止难解滥用危机思维导图
从来没有一种药品的法律命运,像抗生素一样充满传奇、矛盾与纠葛。1944年底,战乱中的中国已经是世界上第七个能够生产盘尼西林的国家,被视为落后年代少有的世界领先科技。在此后的半个世纪里,抗生素是中国人眼里的救命药。
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转折出现在2011年,杭州一家医院的专家在重症监护室的病人身上发现了超级细菌,一种对绝大多数抗生素免疫的变异细菌。随后,卫生部新版的《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》结束征集意见,诸多媒体采用了“卫生部出台史上最严办法遏制滥用抗生素”等类似标题。
通常体现普世规则的法律,除了毒品等危害性极大的产品,很少会针对某一种特殊的物品进行调整和遏制。抗生素是如何被法律“盯”上的?历史要从百年前开始追溯。
无抗年代
没有药,就没有治疗,就只能采取隔离与焚烧,就只能尽量防止传染范围扩大。而已患病就等于已死亡。
中国的二十世纪是以政权更迭、外国入侵和鼠疫为开端的。战乱加剧了人们对这个社会的恐惧感,疾病则开启了民族对自身的怀疑。
时间倒退回1910年,吉林榆树县石砬屯发生了一连串惨案。
在外谋生的村民郭十老腊月末回家过年,却突然感觉额头发烫、浑身不适,休息两天之后病情不仅不见好转,还咳嗽不止,最终在除夕吐血而亡。
按照东北民俗,去世的人要停尸祭祀后才能下葬,于是郭十老的尸体被停在家中五日,供远亲近邻前来吊唁。然而,数日内,郭家53口人中有32人因得了同样的病而亡,屯子里死亡近百人,幸存者寥寥无几。而此时县城里郭十老开的旅店中,他所接待的两名哈尔滨客商和一名店员也殁于同样的症状。“阖门同尽,比户皆空,小村聚中,绝无人迹。”
随后,从东北到河北、山东,超过6万人在接下来的一年内殁于同样的病症。它有一个令人闻之色变的名称——鼠疫。
当卑微的生命聚集而去,终于得到重视,清廷于1910年12月指派天津北洋陆军医学院副监督伍连德为全权总医官赴哈尔滨,开始了较大规模的鼠疫防疫工作。直到1911年4月,肆虐已近半年之久的东北大鼠疫疫情将息,专家们才基本确认旱獭是这次鼠疫的传染源,鼠类身上的跳蚤是传播鼠疫的媒介,满洲里一带有蒙古旱獭疫源地。
此次鼠疫发生后,清政府及各地方当局对制定各种规范防疫行为的规则异常重视。为防止通过交通工具传播鼠疫,天津卫生局专门于1911年初拟定《查验火车章程十五条》,清陆军部制定了《陆军部暂行防疫简明要则十条》,与防疫总局译印的《东西各种防疫成法》同时印发给下属各部门参照执行。
但医疗卫生领域的立法,毕竟只是制度层面上的规范,没有药,就没有治疗,就只能采取隔离与焚烧,就只能尽量防止传染范围扩大。而已患病就等于已死亡。
鼠疫在接下来的半个世纪里横扫了中国大陆。据1950年代的调查,从1856年到1949年,在云南84县流行93年次,造成74万人死亡。从1867年到1952年,在广东69个县流行83年次,造成48万人死亡。在福建,从1884年至1952年,波及56县,造成的死亡人口达71万。
根本的问题在于“那时抗菌素尚未问世,磺胺药物亦很少见,所以得了病只能用些退热剂、强心剂、止痛剂、吗啡等,此外再无对症有效药物”。
“淘菌时代”
并不是任何一种新医药的诞生,都在初始就能获得支持。解决医疗卫生问题需要科技与制度的双管齐下。
大量的人口死亡导致原有社会秩序的失衡,社会各界不得不采用种种办法,来应付这一自然灾害。
1944年1月,年仅34岁的樊庆笙,从美国留学归国,随身携带了三支盘尼西林菌种以及相关的设备,与时任中央卫生署防疫处处长、著名医学病毒学专家汤飞凡的想法一拍即合,开始了中国人对盘尼西林的研究。
盘尼西林的英文名称为penicillin,后被称为青霉素,是最先被发现的抗生素之一。这种于1928年被英国微生物学家弗莱明发现、1941年被临床实验证实对链球菌、白喉杆菌等多种细菌感染的疗效的药物,在当时国外已经实现了批量生产。然而,对于急需治疗的中国民众来说却仍然是“黄金易求、一药难求”。
1944年底,第一批5万单位/瓶的盘尼西林在昆明面世,抗战胜利之后,为了使青霉素早日投入批量生产,樊庆笙受聘于上海生化实验处任技正,在上海从事青霉素生产中最关键的环节——青霉素菌种的筛选和培育。在这里他遇到了从北京协和医学院来上海生化实验处工作的童村。他们的合作十分愉快,并且考虑到盘尼西林生产出来以后应该有自己的中国名字,根据分类学的特征提议叫“青霉素 ”,依据有二:一是形态上,这种霉株呈青黄色,取其“青”;二是意义上,英文中的词尾“-in”在生物学上常翻译为“素”,如维生素 (Vitamin)。两者合一,终命名为“青霉素”。
然而,科技的进步并未得到政策上的支持。宋子文就曾有句名言:“外国进口的盘尼西林用都用不完,中国何必要自己生产?”作为国民政府的核心决策层都如此认为,青霉素的批量生产无疑是空想。
相较之下,大洋彼岸的美国此时不仅实现了青霉素的工业化生产,由于其优良的药品规制的法律传统(1906年就出台了《纯食品和药品法》),在1945年就推出了《青霉素修正案》,要求美国食品和药品管理局(FDA)检验并保证所有青霉素制品的安全性和有效性。
而在中国,专家尚忙于药品的研发,根本无暇顾及法律规范的层面。1950年童村受命担任华东人民制药公司青霉素实验所所长,主持领导青霉素工业化生产研究。他把当年从事传染病临床追溯细菌传染途径的方法,应用于青霉素发酵染菌原因的寻找,采取防止措施,使青霉素发酵避免遭受杂菌污染的威胁,即使偶尔染菌也能找出原因。童村和同事最终于1951年3月13日,试制成功青霉素钾盐结晶。1953年5月1日,在童村领导下自行设计、建造的我国第一座生产抗生素的专业工厂——上海第三制药厂投入生产,揭开了中国生产抗生素的历史。
颠覆健康观
没有法律的规范,却拥有顶尖的政策支撑,使得抗生素在一夕之间全面颠覆了中国人的健康观。
在一穷二白、不时动荡的建国初期,政府对抗生素研发领域的如此重视来源于其被誉为“救命药”。
1949年的中国,内乱刚刚结束,百废待兴。对于新生政权最严重的考验之一就是来自疾病。众多资料概括当时情况为“民众间传染病肆虐、寄生性疾病肆虐,多数人营养不良,人均寿命不足35岁”。
这些病几乎每一次发生,都至少带来成百上千的死亡。而大多数抗生素,面对这些主要由细菌产生的疾病,作用确实神通广大。“为了防治疾病,必须掌握在医疗预防上各种有效的武器。由于各种新的抗生素、药物、生物制品、血浆制品及其代用品的应用,许多疾病在预防和治疗上正在发生根本性的变化。”
翻阅建国初期(指1949-1966)卫生立法,其主要内容包括了《管理麻醉药品暂行条例》、《医院诊所管理暂行条例》、《劳动保险条例》、《医师暂行条例》、《中医师暂行条例》、《牙医师暂行条例》、《药师暂行条例》、《传染病管理办法》等等。都是主要针对人的层面,药品方面除了对特殊麻醉类药品有所限制,其他根本就未曾提及。现代立法意义上的“药品管理”,还未见其身影。
事实上,建国初期的立法任务庞大,很多政府出台的政策都具有规范层面的意义。例如上述“远景规划”就明确指出“目前我国仅能生产青霉素和氯霉素,而且产量不足不敷应用。抗生素方面的问题在于寻找新的抗病毒、抗肿瘤、抗放射病、抗结核菌、抗真菌及有广制菌谱的抗生菌与抗生素,并扩大其在农业、畜牧业和食品工业上的应用”。
政策上的支持,使得抗生素在中国进入黄金时代。有数据统计称,“当时新上市的抗生素逐年增多,1971年至1975年达到顶峰,5年间共有52种新抗生素问世。”
山东省招远县县志的描述可以普遍反映当时的状况,“70年代初抗生素大量应用,除青霉素、链霉素、四环素、土霉素、氯霉素等外,庆大霉素、卡那霉素、红霉素、强力霉素等开始使用,用药方式由建国初期的口服和肌肉注射增加了皮下注射、静脉注射、局部注射、灌肠等。”
这种广泛使用抗生素的情况并不是中国独有,尽管存在法律规制,此时的美、英等国也同样存在滥用抗生素的现象。一份资料指出“上世纪五十年代,美国有70%到80%的人寻求抗生素的帮助,1954年美国人消耗抗生素的价值已高达200万美元。”
但美国人幸运的是,法律及时出手遏制,其中包括1951年出台的《处方药(Durham-Humphrey)修正案》定义无医学监督不能被安全使用的药品种类并将其销售限制于有执照的医师的处方;《青霉素修正案》的检验范围扩至全部的抗生素等等。这使得美国滥用抗生素的情况得到了及时有效的阻止。
当然抗生素在中国能够如此普及,还另有一重独特点因素。建国初期,我国广泛掀起了公共卫生运动,更多的人力、物力投入到预防而不是医疗,由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责的合作医疗体系,使得大多数人认为“治病就是打针、吃药”、“求医不如求己”。而此时的药店,没有任何制度来约束出售抗生素。
一个女孩截肢的代价
滥用抗生素的危害经过漫长的潜伏期,突然显现出来,而中国法律显然是迟到了。
但危险在悄无声息中降临。同济医科大学杨今祥论述这个过程为“在我国建国初期,固定性药疹极为罕见,随着磺胺类药物的大量应用,至70年代此型药疹已成常见多发病;过敏性休克在50年代也不多见,自青霉素等抗生素普遍应用后已属临床常见危象之一。链霉素与庆大霉素引起的中毒性耳聋,则更为严重,由于是选择性地损害内耳的位听神经(耳蜗与前庭),致使患者变为终身残废”。
今天的一些滥用抗生素的强烈反对者往往会举这样一个例子:“一个女孩前去相亲,却因为黑黄的牙齿被拒绝。而这种牙齿是典型的‘四环素牙’。”四环素是上世纪七八十年代被医生广泛使用的一种抗生素,他的后果正日益显现。
但这种迂回的声音,并未得到社会重视。
1984年,我国第一部《药品管理法》面世,成为卫生医疗立法领域一个重要分割。“用药安全”被写入这部法律的第一条。但当时的药品管理非常简单,也没有特别提到“抗生素”的滥用问题。
1994年的夏天,12岁的山东小姑娘杨晓霞右手拇指上长了一个小黑点。父母先后带她到乡卫生所及各大医院治疗,但她的手却溃烂不好。最后,杨晓霞的右手因坏死在北京做了截肢手术。但手术后,细菌又在截肢的伤口上继续感染。
这个事件最初被关注是因为“全国为之捐款达87万元,创下了建国后针对个人最高额的社会捐款纪录”。但一份医学报告却指出“经过会诊及几十次的细菌培养试验,专家们在杨晓霞的伤口上发现了12种细菌,由于她不断地使用抗生素治疗,这些细菌已经对大多数的抗生素产生了耐药性”。
习惯了生病就去药店买点“消炎药”的中国老百姓,第一次听说了“抗生素是不能被随便使用的”。
1998年的美国人已经开始重视“抗生素过度使用引起的抗药菌感染大幅度上升”。为防止这种情况,美国疾控中心(CDC)加大了对抗生素的临床研究和管理,并出台了新对策,包括什么样的疾病可以使用抗生素,医生如何详细指导患者用药,还编制了抗生素使用指南。此外,医生们也需要及时了解CDC最新发布的临床用药指南、疾病信息、医疗界的最新研究报告,医院要根据CDC资料及时制订安全制度。
显然,当中国的法律才开始对滥用抗生素的危害有所警惕时,抗生素与美国法律的拉锯战已经在进行中。
迟来的规则防线
从法律技术的角度来看,几年出台一个具有规范性质的指导原则,时间并不算漫长。然而在以时间争夺生命的医疗领域,却仍然给悲剧留下了空隙。
如果说杨晓霞让中国人开始意识到问题的严重性,随后而来的关于抗生素的第一起诉讼则改变了法律对抗生素的态度。
1995年6月,江苏省扬州市邗江区运西儿童朱逊因咳嗽到该乡卫生院就诊,医生给其注射了过量的庆大霉素,结果造成药物性耳聋。该案医疗事故鉴定一波三折,被一省级机构鉴定为“不属于医疗事故”。
其父朱鼎龙为此走上了漫长的维权路,曾因跪倒在卫生部原部长张文康面前而备受全国媒体关注。因为没有直接性法律条文支撑,也没有案件处理的先例,朱鼎龙写信给给民法教授梁慧星,得到了两次亲笔复函指点关注;他给最高人民法院院长肖扬的信亦被转至基层法院。
直到八年后的2003年,朱鼎龙才拿到了36.7万元的赔偿款。
这个案件造成了轰动性影响,其间卫生部出台了一些部门规章开始规范抗生素的使用。例如1999年5月卫生部颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》中,明确要求“庆大霉素、丁胺卡那霉素6岁以内儿童禁用”。
该《指导原则》试图通过规范医疗机构的用药行为,以此减少抗生素的滥用。这就要求医生不能仅靠经验就断定患者是否需要使用抗生素,必须依靠严格的检查结果,但是由于该《指导原则》只是具有指导作用,并无法律上的约束力,在很大程度上也导致医生并不按照“指南”的要求进行治疗和开药,而是仅仅靠自己的经验就给患者使用抗生素药物。
以法律技术的角度来看,几年出台一个具有规范性质的指导原则,时间并不算漫长。然而在以时间争夺生命的医疗领域,这仍然给悲剧留下了空隙。其间不断爆发出“镇江聋儿案”等一系列诉讼。
规而不止
这次法律规制指向的对象是药品零售企业,但是效果依然不佳。
现实的诉讼,推动了对抗生素滥用风险的法律规制进程。
2000年1月1日,当时的国家药品监督管理局制定的《处方药与非处方药分类管理办法》(试行)生效,这部管理办法借鉴西方发达国家对药品进行管理和控制的办法,依据药品的安全性,将药品分为处方药和非处方药。从原则上讲,处方药(包括抗生素药物)要凭借医生的处方才能购买,非处方药消费者可以自行购买,并按非处方药标签和说明书所示内容使用。
2001年,新修订《药品管理法》以及后来的《药品管理法实施条例》都将药品分类制度规定其中,政府试图通过加强药品管理的方式来避免患者自行服用抗生素药物而导致不良后果。
但是抗生素滥用的势头并没有得到遏制,2004年国家食品药品监督管理局印发了《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》,要求从该年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核及抗真菌药物),零售药店必须凭执业医师的处方才能销售,违者将依法处理。
就是从这一年开始,习惯了到药店就能购买到“消炎药”的中国人开始发现,他们熟知的一些药品开始不能够被随便购买,而是需要处方。
这次法律规制指向的对象是药品零售企业,但是效果依然不佳,在国家法规的“紧箍咒”下依然有很多药店会在利益的驱使下在没有处方的情况下出售处方药,或者通过违规变通的方式来销售处方药。诸如通过关系从医院获得空白处方,然后根据患者的要求和数量,由药店工作人员冒充医师填写处方。或者药店与医生进行某种合作关系,根据药店每天的销售量补开处方,以应对卫生主管部门的检查。
刀锋转向医院
尽管有关规定在现实中被冷漠,但抗生素的法律结局却已经被注定:遏制。
2007年,国家药品食品监督管理局针对药品流通中的问题再出“重拳”,制定颁布《药品流通监督管理办法》(简称《办法》),希望遏制在药品流通环节可能造成的抗生素“滥卖”。其重要手段之一,就是再次重申“无处方不得销售处方药”。
而药店也表现出了“道高一尺、魔高一丈”。记者随机走访了数家药店,大都表示:“我们有具备资质的医生,可以开消炎药。”而记者只需拿着付款单,就能购买到常见的各类霉素,既无医生问诊,也见不到处方的身影。
对这种情况,被法学界看成是“没有牙的老虎”的《办法》规定:对于违规出售处方药的零售企业只给予警告、限期改正或一千元以下的罚款。而这对于存在高额利润的药品销售而言,只是九牛一毛。
事实上,当中国卫生医疗管理部门将“大刀”挥向抗生素的同时,世界各国都意识到了这个问题的重要性。特别是欧盟,不仅严格限制抗生素在医疗中的使用,还限制其用于动物养殖。根据今年欧盟抗生素宣传日(11月18日)公布的资料“在欧洲联盟,耐药菌感染每年致死大约2.5万人。其中,希腊、塞浦路斯、意大利和匈牙利是致死率最高的国家,也是抗生素类药物使用最多的国家。”
2011年4月,世界卫生组织针对屡屡被发现的、对抗生素有耐药性的超级细菌的威胁,推出了年度卫生日活动主题“抵御抗生素抗药性”,提出“今天不采取行动,明天就无药可用”。
随后,卫生部在4月18日下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,与之前遏制滥用抗生素都是针对零售药店不同的是,这次的大刀砍向了抗生素用量的最大方——医院。
卫生部医政司有关负责人介绍说,为管住医生滥用抗菌药物,医院实行抗菌药物处方专项点评制度,对点评不合格的医师进行点名批评并给予经济处罚,严重者取消处方权甚至暂停执业。对使用量和使用金额异常增长的抗菌药物,给予警示甚至进行清退。
无论怎样评价专项治理的法律制度是否合理,效果相比较之前要显著得多。例如江苏省人民医院根据处方金额,给予处方点评不合格的医师每张处方200—400元经济处罚,8月份有一名医师处罚19000元,并被责令暂停执业。
值得欣慰的是,卫生部这次的行动并没有一蹴而就,11月10日,卫生部医政司副司长赵明钢在回答记者提问时表示,卫生部将以三年为周期,建立长效机制开展滥用抗生素专项治理整顿。中国历史上最严格的滥用抗生素整顿行动开始了。■文/《方圆》记者 张羽
从法律的漠视到立法的大力支持,再到遏制。抗生素可谓“成也萧何,败也萧何”
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