医院体系“内分泌失调” 公私之争矛盾待解思维导图

资方差异

去年11月初，广州亚运城，一座面积6.6万平方米的医院拔地而起，是广州医学院附属第四医院（下称“广医四院”）”，启用后中国工程院院士钟南山等专家每周定期出诊。

相比广医四院，计划于2012年4月投入运营的苏州明基医院就没那么幸运了。南京明基医院院长许宏基近日向《第一财经日报》透露，苏州明基医院主要工程2011年10月份就完成了，但由于相关审批和招人难等原因，最快也要半年后才能正式启用。

这一切皆因为上述两者完全不同的所有制性质：广医四院是教学附属公立医院，而苏州明基医院却是台湾独资医院。

前者的筹办，政府出土地又出钱，建筑、设备等费用主要由财政出资，该院一投入使用就进入基本医疗保险报销体系，同时在人才上也有保障；但后者，土地、建筑和设备都是明基集团出钱，启用后要有一定的服务年限才能申请医保定点医院资质，人才招揽的问题也由自己解决。

这正是现今中国医疗服务体系的现实缩影。

由于医疗服务天然的公共事业属性，公立医院保障基本医疗需求，私立医院开展高端、专科治疗，是国际上较为流行的差异化定位方式。但在国内，由于出资方差异造成的资源倾斜，使得私立医院定位混乱、公立医院“通吃”的现象普遍存在。“目前，公立医院依然占到90%以上。”中国医学协会副秘书长庄一强告诉本报。

不过，财政出资、事业单位的性质也让公立医院背负了巨的公益性“包袱”。通常公立医院建成运转以后，财政的投入就只体现在基础设施建设、大型医疗器械采购和编制内人员工资上，大量的非编人员和整医院日常运行的费用，公立医院只能从15%的药品加成中补足，这就是政府明文规定的“以药补医”机制。

而私立医院比公立医院年轻得，其历史只有短短10来年。如上海最早的民营医院——仁爱医院于2001年9月11日注册成立，但当年就遭到劳动监察部门查处。当时工商管理部门尚无营利性医院分类，仅在民政局注册的仁爱医院招募员工，就成了非法用工。

PWC亚太区健康医疗负责人Ponald Ling指出，2000年医院开始有营利性和非营利性的划分，但直到2003年营利性医院才进入一个快速发展时期。

“无论规模或者是高、精、尖项目，私立医院肯定不如公立医院，只能错位竞争。”上海远大医疗集团总裁助理童颖这样看待私立医院的空间。

此轮医改，政府试图推动公立医院改革、形成多元化办医格局。2010年12月3日，国务院办公厅转发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(〔2010〕国办发58号文)，明确放开社会资本办医，非公立医院与公立医院在政策上“一视同仁”。

经营挑战

但要真正“一视同仁”仍需时日。

对于提供基本医疗服务的医院而言，医保资质是其能否形成稳定客源和稳定收入的关键，但医保资质的开放对公私医院就没有“一视同仁”。以上海为例，2011年1月1日前，医疗资源丰富的上海对民营眼科医院的政策几近严苛。

“当时政策规定，民营医院运营三年才能取得一个单病的医保。”普瑞眼科医疗投资集团总经理叶朝红说，“上海消费者连挂号都要考虑医保，民营医院进入上海都要预亏好几年。”爱尔眼科在上海经营六七年后才实现单年度盈利。

税收政策也是“公私有别”。庄一强告诉本报，公立医院作为非营利性机构免征税费，而民营医院则“照额全收”。在2009年之前，国内营利性医院要缴纳5.5%的营业税、33%的企业所得税，平均税负占其销售额可高达8％~11％，“那时光营业税就要上交好几百万，确实是很大的负担。”童颖说，2009年国家取消征收私立医院营业税后，民营医院经营环境才有所改善。

不过，随着医改深化，公立医院的日子也并不好过。拿一级医院来说，率先实施药品零差率加剧了其经营困难。上海浦东新区卫生评估中心主任孙国武最近的调研显示，浦东新区20多家社区医院全部亏损，最高的亏损额高达百万。

而相对具有优势资源的二、三级医院，早些年是基本医疗和高端医疗一起做，最近两年国家逐渐完善基层医疗设施，从基本药物制度实施到启动县级医院综合改革，这在客观上也倒逼公立三级医院转向高端医疗，导致三级医院与私立医院在高端医疗领域再次狭路相逢。

近几年，三级医院的扩张速度明显加快，政府成为了强力推手。拿上海第六人民医院来说，其在临港新城新建分院，4个多亿的基建投资，由区政府分担30%，市政府分担70%；开发费用1.5亿，市政府承担1个亿，区政府承担5000万。

科研项目、重大课题的经费也往往集中在三级医院，医疗资源过度集中进一步模糊了医院定位。“事实上是三级医院抢了一级、二级医院饭碗，公立医院抢了私立医院饭碗。”一位业内人士这样形容目前的情景。

国务院医改办专家组成员之一、北大光华管理学院教授刘国恩认为，政府财政在医疗体系建设上应该是个“兜底”的角色，完善城市郊区和基层医院医疗设施和人才培养，市场规模大、高回报率部分让社会资本来参与，而不是鼓励支持三级医院争相进入高端医疗，这样医疗费用只会越来越高。

如今，“看病贵、看病难”正屡受社会诟病，逐渐形成紧张的医患关系；同时医生待遇偏低，回扣红包屡禁不绝，成为灰色利益重灾区；尽管“全民医保”不断开展，政府财政投入增加，但医疗资源过于集中、供需失衡的现象仍十分普遍。

医改药方

三年新医改眼看就要收尾，而公立医院改革却“只听楼梯响，不见人下来”；另一方面，私立医院仍面临公立医院垄断市场的现实。

如何给失调的医疗服务体系开出药方？目前，多位医改专家在上海、广州等地率先开出医保支付方式改革的良药。

新医改的实质是“三医联动”，即医保、医疗和医药三大领域的关系理顺和改革。三年医改，最具成效的是国家将基本医疗保险覆盖到全国90%以上的人群，城镇职工、城镇居民和新农合三大医保统筹形成。

“2008年，不管是公立还是私立医院，医保基金的付费只占到收入来源的38%，而在2010年已经超过50%，未来比例还会高。”北京大学政府管理学院教授顾昕认为，当所有医院尤其是公立医院的收入都主要来自医保付费时，医院合理的收入结构应该分为三部分：医保支付、患者自付、政府补贴，这样无论是公立医院还是私立医院都形成了稳定的盈利模式。

顾昕告诉记者，实际上在全球医疗保障体系相对比较健全的国家，医院日常运营的成本主要由医保支付来补偿，次要由患者自付来补偿。

由人力资源和社会保障部推动的医保付费改革目前在上海、广州等地业已小试牛刀，当地医保局每年根据每家医院的服务量，一年给医院固定的医保基金总额。上海申康医院发展中心副主任高解春告诉本报，上海公立医院现在每年从医保基金中获得的收入已经占到总收入的50%。

据高解春透露，今年起，上海市属医院的药品采购将由医保局主导，耗材的采购将由申康医院发展中心主导。此举亦意味着上海医改继在3年前彻底的“管办分开”之后，再次大刀阔斧改革。而医保机构这个医疗服务最大的买单者，终于将代表参保人走到前台，与医院建立一种谈判和监控机制。