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港医院发生严重医疗事故:输错血致病人命危思维导图

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人民网8月19日电 据香港文汇报报道,明爱医院发生输错血的严重医疗事故。一名64岁女病人本周一于明爱医院接受骨科手术,术后医护人员替其输入2包共640毫升的A型血,后来出现脑出血,须转送广华医院治疗。广华医院检查发现该女病人血型应为B型。明爱医院调查后始揭发是化验室职员出错,错误把女病人的配血结果跟另一病人对调。该女病人现时仍留在广华医院深切治疗病房留医,情况严重。有专家指,输错血会令人体出现溶血性输血反应,严重可引致死亡,死亡率约10%。

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食物及卫生局局长周一岳昨表示,非常关注事件,已责成医管局即时彻查事件,并应检讨相关程序有否需要改善地方。他说,医管局近年已更新输血程序,重申医院员工必须严格遵守有关程序和指引,确保正确处理病人输血工作。

据了解,该女病人患有脊柱侧弯症及腰椎狭窄,上周二入住明爱医院,并于本周一接受椎板松解及腰椎融合手术。惟医院化验室一名职员于配血过程中犯错,将该名女病人的配血结果,错误跟另一名血型为A型的病人对调,且未有察觉问题。女病人手术后情况不稳定,被送往深切治疗部,须使用呼吸机协助呼吸,医护人员根据“错误”的配血资料,替其输入2包合共640毫升的A型血。

其后女病人脑出血,医生立即把她转送广华医院脑外科部门接受紧急治疗。广华医院按照既定手术程序为该女病人配血时,发现她的血型应为B型,跟明爱医院的纪录不符,揭发今次事件。明爱医院病理学部门覆核后,怀疑化验室职员未有跟足程序,核对清楚病人资料,导致配血过程出错。涉及事件的另一病人毋须输血,并已康复出院。

明爱医院指有关职员已暂时调离配血的工作岗位及接受辅导,院方已提醒有关部门加强监察及提醒前线员工须严格遵守配血程序,避免同类事件再发生。院方已呈报医管局,并会成立由血液科、病理科专家及独立人士等组成的调查小组,调查事件及重新检视处理配血的程序,报告料于6至8周内完成及呈交医管局。院方已向家人交代事件过程及致歉。

养和医院临床及分子病理部主任马绍钧昨表示,如病人被输错血,会出现溶血性输血反应,即病人体内2种血液互相排斥,令红血球受损而破裂,严重可引致死亡,死亡率约10%。病人即使“保命”,也可能有肾衰竭、凝血系统被破坏等后遗症。

病人互助组织联盟主席张德喜昨表示,自从2年前威尔斯亲王医院输错血事件后,公立医院已有严谨的输血核实程序,今次事件牵涉化验室配血过程出错,调查小组应要求有关职员“重演”当日过程,从中检视配血程序有否漏洞。

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